医学伦理学视角下探讨叙事医学的平行病历

医学界已经意识到现代医学的非人性化倾向,以患者为中心的生物心理社会的医学模式已经被广泛接受和认可,叙事医学应运而生。但是叙事医学存在空壳化的危险,而平行病历的出现使叙事医学出现新的转机。推行平行病历能够结束病历的"千人一面",有利于增加医生对患者的共情和对诊疗过程的反思,能够促进良好的医患沟通,缓解紧张的医患关系等。但推行平行病历存在潜在的伦理问题,应该用医学伦理学不伤害、尊重、有利、公正四原则为指导,在书写平行病历的前期、中期和后期规范书写行为,使平行病历更好地发挥作用。本文从医学伦理学的视角来讨论平行病历,是对叙事伦理学本土化的一次尝试。     

五行针灸与叙事医学的相互启发

五行针灸的实践让叙事医学有了新的证据来证明收集病历首页之外的信息及明确患者心理、情感需求对于临床诊断是有价值的,也启发叙事医学要形成一套具有临床诊疗指导价值的患者分类方法。在这个方法的指导下,医生能够基于其所收集到的患者体验、需求信息及自己的心理感受作出患者的诊疗推荐。叙事医学对五行针灸的启发是,为了增加医生对患者情感与需求的识别能力,提高其主导五行诊断结论的准确度,医生可在与患者交流时,采用叙事医学的方法来识别隐藏在患者表述中的情感与需求。在门诊结束后,医生可通过撰写平行病历及参与平行病历诵读会的方法来提高自己识别患者情感、需求的能力。     

困境与希望：新冠肺炎疫情下的医学叙事

数月以来,新冠肺炎疫情之下的中国医务人员及患者在这场抗疫之战中形成了许多独具特色的医学叙事,其中的文本意义既具有深刻的社会属性,亦具有极强的个人属性。采用参与式观察法,收集、记录自然条件下不同的患者在疫情期间前来医院就诊的疾病故事,共计29个案例,并根据患者就诊中的不同心态将这些案例分为恐慌、无奈和乐观三类,最后尝试以医者的视角,通过三个医务人员的平行病历对疫情之下这三类不同的患者心态进行解读,借此重新审视特殊时代背景之下医者的责任和医学的意义,旨在为后疫情时期的医患关系研究提供一些理论基础和思考空间。     

叙事医学在慢性疼痛住院患者中的应用

本文旨在探索叙事医学以平行病历的形式在慢性疼痛住院患者中应用的可行性及效果。采用历史性对照研究,40例慢性疼痛患者为对照组,40例慢性疼痛患者为叙事组。叙事组在常规诊疗基础上,进行叙事医学访谈,并书写平行病历。比较两组患者在医患关系量表-患者评(PDRQ-9)总分,诊疗关系共情量表(CARE)总分及患者出入院时心理痛苦温度计(DT)得分。结果示:叙事组PDRQ-9总分(40.63±2.40)显著高于对照组(38.70±3.33)(P=0.004);叙事组CARE总分(43.23±4.86)显著高于对照组(39.40±8.75)(P=0.018);DT得分入院时没有显著统计学差异,出院时叙事组DT(1.68±1.41)得分显著低于对照组(2.73±2.04)(P=0.011)。因此叙事医学的临床践行,可以提高患者对医患关系满意度,患者感受到医生体会自己的程度较高,并能降低心理痛苦程度。     

叙事医学模式下的临终关怀——以阿图·葛文德《最好的告别》为例

在临终阶段,帮助患者克服对死亡的恐惧,与患者建立心灵和情感上的沟通,帮助其提高生命质量,有尊严、有意义地度过生命最后的时光显得尤为重要。运用叙事医学理论,结合阿图·葛文德《最好的告别》一书中的案例,分别从医护人员、患者、患者家属三个视角,探讨叙事医学对临终关怀发展的指导意义。相较于传统医学模式,叙事医学模式下的临终关怀能够引导医护人员和患者正确对待衰老与死亡、促进医护人员叙事能力的提高、鼓励患者自我需求的叙事表达、关注家属面对亲人离世时的心理护理、改善家属在医疗决策中的辅助作用。叙事医学对临终关怀的发展具有指导意义,有望进一步推进临终关怀的应用进程。     

叙事医学对提高患者依从性的影响

患者依从性差是医疗诊断和治疗面临的一个严重问题,医务人员和患者是造成这一问题的主角,叙事医学叙事的特点决定了它是联合两主角解决问题的重要手段。通过叙事达到医与患心灵的交流,让双方变得自律并且相互尊重,再根据患者个体情况,找到最适合和更愿意采取的治疗方案,并依靠家庭和社会对患者遵医行为的帮助和监督,叙事医学对提高患者依从性的价值得以体现。但在叙事的过程中应该注意患者叙事的真实性、患者隐私和医务人员对患者所产生共情程度的把握。     

论临床医生医学叙事能力培养

叙事医学是对现代医学人文精神的诉求,是医学的伦理精神体现。临床医生叙事能力培养是叙事医学实践的关键。叙事医学的能力可以分为人文关爱意识能力、叙事技能技巧能力和临床执行能力三个方面。医学叙事能力的培养,可以从理论上分为教育层面和训练层面。教育层面是对医学叙事能力的养成,它需要贯穿在医学教育、医疗实践、医学研究的方方面面;而医学叙事能力的培养是进一步落实在临床实践中体现出的医学人文关爱,是叙事医学的伦理精神的实践。医学叙事能力的培养需要医学教育养成的贯穿和叙事技能的训练,叙事阅读、倾听、写作、境遇结合是医学叙事能力培养的具体落实。     

我国叙事医学应用研究进展及推广路径研究

近年来,我国叙事医学的应用和推广取得了较大的进展,在叙事医学教育和临床应用方面的实证研究初步证明了叙事医学模式在提高医学生和医务人员的共情水平、人文素养方面的有效性,以及对患者生理、心理、社会各层面健康指标的提升作用。我国的叙事医学已经从早年的理论引进和应用推广逐渐步入实证验证阶段,但其本土化应用和推广还存在理念、制度、实操等方面的瓶颈,因此,提出大健康视野下资源取向的推广路径,从中医文化资源、医学生课程资源、医务工作者心理资源、社工组织资源等方面切入,探索以叙事为抓手的新时代医学人文融合的大健康赋能路径。     

论叙事医学的根基与价值

"叙事"本是语言范围内的一种现象。在这里,它是一种"隐喻",一种与理性科学相并列的认识世界的方式,一种哲学观的体现,现代性世界的诸多问题源自对它的疏离与遗忘。后现代哲学的"叙事转向"即对"叙事"的重新发现。叙事医学是在现代性反思的大背景下,医学所进行的自我修正与完善,阐述"叙事转向"的现实依据与理论资源为解读"叙事医学"做好铺垫。之后从叙事之于医学的源始性与优先性、生物医学对叙事的拒斥和遗忘、叙事医学的价值期望三个方面解读叙事回归医学的必然性与合理性。     

应用MDCT检查与诊断大肠癌中的人文关怀

MDCT诊断大肠癌的价值较高。随着医学的发展,医学模式的转变,越来越要求医生在诊断及治疗疾病的同时,从患者心理及社会角度体现人文关怀。完成整个大肠癌的检查及诊断过程需要医生及患者与家属的共同努力,医生在此过程中,不仅要对患者的疾病关注,而且还要体现对患者的心理健康与生命的关怀,社会角色的理解。     

告知患者癌症诊断的利弊分析及有效告知的方法

告知患者癌症诊断是肿瘤科的核心问题。法律和医学伦理原则要求医务人员应掌握肿瘤患者的心理和其他方面的特殊性,及时、充分地与患者及家属进行沟通,严格履行肿瘤患者的知情同意原则。本文旨在对告知患者癌症诊断的利弊及有效告知癌症诊断的方法进行分析,以期为临床肿瘤医疗、护理工作提供指导。     

告知患者癌症诊断的利弊分析及有效告知的方法

告知患者癌症诊断是肿瘤科的核心问题.法律和医学伦理原则要求医务人员应掌握肿瘤患者的心理和其他方面的特殊性,及时、充分地与患者及家属进行沟通,严格履行肿瘤患者的知情同意原则.本文旨在对告知患者癌症诊断的利弊及有效告知癌症诊断的方法进行分析,以期为临床肿瘤医疗、护理工作提供指导.     

急诊医学与叙事医学的交集

叙事医学是叙事文学与医学的结合,用叙事能力来实践的医学,即医方对患方的病情发生、发展和转归的故事进行描述、阐释并为之感动。叙事医学正是通过培养医务人员的叙事能力,提高医者对患者的理解、共情、亲和能力及其对自身医疗行为的反思,给予患者充分的慰藉和照护。急诊医学的载体急诊科有着激烈的矛盾冲突和丰富的感人故事。所以,急诊医学与叙事医学有着天然的血脉关联,叙事医学的引入会让急诊医护更加同情、理解、体贴每一位独一无二的患者。同样,以急诊科为土壤的叙事医学会有更多感人至深的故事呈现,该学科会得到更快更大的发展。     

医患会话中的叙事——聆听患者的故事

医患会话是医疗过程中的重要活动,对医患会话进行文学叙事的剖析,可以观察发现医生和患者的叙事风格以及医患双方不同视角下的疾病阐释方式。在会话中患者的叙事是涵盖过去、现在及将来的全过程叙事,是包括社会背景与心理状况全方位的叙事。而医生的叙事是此时此刻的现实叙事,是纯医学的、直白的和普遍性原理的叙事。对于掌握临床实践的医生来说,要全面了解患者,获得完整的叙事信息,必须要先学会聆听患者的故事,理解"故事"在医患会话中所占有的重要位置。     

叙事医学视角下《只有医生知道》之叙事特征探析

结合《只有医生知道》这一"医生叙事"的具体案例,探析了叙事医学的叙事特征。研究发现,叙事医学的叙事特征体现为以下几点:独特性使得患者和医生开始有意识地专注个体,包括自我与对方,发掘个体的生命意义,弥补医学对普遍性和可复制性的追求所冲淡的对独特性和创造性的认识;主体间性或互文性说明亲密的医患关系产生于话语中,是基于医生和患者之间分享的复杂文本;叙事医学的伦理性使受众通过阅读知晓如何处理、维护好医患关系。     

AIDS与aids,患者主诉叙事与疾病见证叙事功用伦理的冲突——评桑塔格短篇小说《我们现在的生活方式》

桑塔格短篇小说《我们现在的生活方式》是一部艾滋病患者声音被遮蔽、患者身边朋友多声部交互的疾病见证叙事作品。疾病见证叙事压制患者叙事使得"疾病事实"摇曳不定、缺乏"权威性"。叙事医学是聚焦意义和叙事符号实践的医学,更是以挖掘患者主诉故事为道德和伦理职责的医学,因此在解读该小说和叙事医学实践中,患者的疾病意义表征能力以及疾病体验叙事能力培育更应该是医护从业人员、审美批评和读者阐释的关注方向。     

28起医疗纠纷鉴定结论分析

通过对28起医疗纠纷鉴定结论的分析发现,医务人员未能充分认识病案记录的重要性,未及时、规范地记载病历记录;知情告知不完善;责任心不强,规章制度执行不力;医疗技术水平局限及抗生素使用不规范.医疗机构应规范医务人员的病历书写,强化各项制度的监管与落实.医务人员自身也应努力钻研业务,加强与患者的沟通.     

临床医师的基本功:叙事医学知识和能力

临床医学专业的导师兼具多重社会身份,他们既是医生和研究者,又是培养未来医生的教育者。临床医生与患者以及临床导师与研究生之间本质上都是一种叙事关系,因而,除具备良好的医学技术、科研水平和道德涵养之外,叙事知识和叙事能力是其不可或缺的基本素养。叙事医学能力培养必须建立在深厚的叙事知识基础之上,叙事医学能力不仅仅体现在病史采集上,它包括经典的疾病文学叙事阅读、平行病历书写和关于疾病的自我反思性叙述等能力。鉴于导师的多重身份,呼吁临床医师既应成为叙事知识和叙事能力指标的被考核者和被评价者,同时也应该成为这两项指标的考核者和评价者。     

疾病叙事阅读：医学叙事能力培养

在叙事医学和医学人文的情感转向这两大理念基础上,提出将医学叙事文本按照创作方式分为虚构疾病叙事和非虚构疾病叙事两大类型,按照作者身份分为文学疾病叙事、自我病情书写和医生病理书写（平行病历故事）等,并提出将元病历叙事作为医学院校叙事医学能力培养的重要阅读材料,在此基础上,增加阅读与某种具体疾病相关的叙事作品,如神经叙事,癌症叙事等。同时探讨如何将叙事学基本知识融入疾病叙事阅读中,切实引导医学生提高医学叙事能力,达到医患视域融合和医患沟通效果最佳化。     

伦理视野下的安宁叙事实践与价值

运用叙事医学和叙事心理疗法理念,在生命依托、生命陪伴、生命慰籍、情感沟通、生命照护、生命相依、生命回忆、生命守望、生命传递、生命告别等环节的案例赏析,凸显共情、双重倾听、外化、改写、解构、见证、回塑、重写、仪式、升华等方法和效能。并提出伦理视野下的叙事医学和叙事心理疗法本土化,有助于医患之间的良好互动,走向自由王国;叙事实践是患者得到尊重,医者得以价值体现的双赢途径;拥有穿越苦难体验的叙事能力有益于医疗服务主体的心理成长,是高风险高付出后的自我修复和升华的必由之路。