Dokumentation ambulanter Diagnostik in psychosomatischer Medizin und Psychotherapie

Zusammenfassung Das vorgestellte Dokumentationssystem vereint in sich die folgenden Anforderungen: Die zeitökonomische Abbildung der aktuellen Befunde, die Visualisierung der Biographie bzw. Lerngeschichte, die strukturierte Erfassung der Operationalisierten Psychodynamischen Diagnostik (OPD), die psychische und somatische Diagnostik einschließlich Rating des Beeinträchtigungsschwere-Score (BSS) und der Global Assessment of Functioning Scale (GAF) sowie die psychotherapeutisch-psychiatrischen Vorbefunde und die abschließende Indikationsstellung. Lediglich der Arztbrief, der beispielhaft dargestellt wird, wird diktiert. Eine so strukturierte Dokumentation ist patientennah, zeitökonomisch und bewährt sich an den Schnittstellen einer ambulant-stationär-ambulanten Behandlungskette. Sie ist eine ideale Basis für ein Qualitätsmanagement sowie Evaluation in der niedergelassenen Praxis, Ambulanz sowie im Konsiliardienst.