医保DIP改革与医疗服务供给的伦理思考：冲突与对策

区域点数法总额预算下的按病种分值支付（diagnosis-intervention packet,DIP）是当前国内医保支付方式改革的最大热点,但尚需完善。对医疗服务供给侧结构性改革的主要目标进行了梳理,以此为基础对DIP改革的潜在伦理问题进行了分析,认为DIP多劳多得的激励机制不利于机构间协作,控费导向支付机制不利于服务行为规范,等级系数设置和低费用偏好机制不利于机构服务能力提升。从制定连续服务支付策略、提高病种分组精细程度、统一各类医保支付政策及构建能力导向支付机制等方面提出了DIP改革的优化策略。

     

“助手”还是“杀手”：用ChatGPT求医问药的风险分析

ChatGPT正在影响人们求医问药的传统方式,将医疗保健应用场景从院内转移到院外,提高了医学知识和诊疗信息的可及性。但ChatGPT在回答医学问题时也存在不足,如回答内容的不准确性和随意性,也难以将每个患者视为独立个体并给出体现医者智慧、思想和精神关怀的答案。用ChatGPT求医问药还存在生命健康、道德伦理、安全隐私和医疗公平风险。未来,在人工智能赋能医疗发展并促进人类健康的同时,仍应警惕ChatGPT对生命健康权、知情同意权、隐私保护权的冲击。

     

从平等与责任谈医患共同体何以可能

研究对“医患共同体”这一颇具可能性的命题进行分析,指出其成立的基础之一是对医患双方“分裂”处境的认知与承认,通过以对医患平等的探讨为起点,提出应将医、患双方知识/权力上的优劣转化为差异的能动性,在促进共同责任的基础上,建立在理论及实践的医患共同体。目前可能的临床实践包括鼓励医护讲述成为患者的真实体验,鼓励包括叙事医学在内的促进平等共情的实践以及赋能患者、使其具备更强能力参与医疗共同决策的实践等。

     

儒家的困境与君子的责任——以狄百瑞论君子为线索

儒学的真正价值和道德实践都离不开教化,教化的目的是培养既有高尚道德又能够服务社会的人。君子作为儒家完美人格的代表和群体领袖,肩负着以德为政、教化大众的责任。狄百瑞教授认为儒家君子在某些特点上可以被称为"儒家先知",但他们缺乏世俗上和宗教上的合理性来源与正当性根基,总是处在现实与理想的困境之中。君子并非看到不现实政治的问题,但他们的道德感要求他们在社会政治中完成自我的实现和道德的实践。     

把情感带回来:施克莱对阿伦特的批判与反思

卢梭对情感与现代政治关系的思考开启了反思现代性政治的先河。他从自然到社会、自爱到自利的历史变迁中,论证了情感相对于理性的优先性。阿伦特区分了同情与怜悯,前者是不苦之人对不幸的人、上层人对底层人的情感;后者则是对同情的扭曲,是对毫无切肤之痛的歉疚,是一种伤情和滥情。具有悖论意义的是,当以这种滥情诛心时,伪君子成为对他人最廉价最严重的指控,向虚伪开战最终只能强化之。施克莱是卢梭研究专家,对阿伦特的研究主题和范围有比较精深的把握。她认为阿伦特的论证并不充分,有倒果为因之嫌,施克莱的底层视角和历史眼光,使其对情感与现代政治的关系有更深刻的理解。在社会状态下,情感的扭曲和弱化可以借助不同的道德策略来重新找回。怜悯和同情即便不能作为公共政策的向导,但确有限制残酷、促进人类团结之效,只有将其转化为责任和正义,才能实现平等的价值承诺。因此,情感与政治关系的根本结局最终取决于自由平等的政治建构,而虚伪往往成为自由民主的润滑剂。不过,施克莱虽没有清楚地阐释虚伪的类型及限度,却启发了同侪思考。     

医学研究实验动物伦理和福利状况调查——以药学和中药学期刊载文分析为例

调研我国27种药学和中药学期刊2018年刊发论文中实验动物伦理审查和福利状况以及期刊稿约中关于动物实验研究的伦理要求。结果发现,23种期刊声明通过动物伦理委员会审核的论文比例低于14%,25种期刊注明动物伦理审批编号的论文比例低于5%,各个期刊声明遵循有关动物使用和操作指南的论文比例均低于10%。部分论文实验动物福利状况的表述不清楚,动物实验所遵循的指南和原则表述不规范;大部分期刊稿约没有对动物实验研究伦理提出明确要求。建议尽快加强相关期刊编辑的实验动物伦理和福利意识,及时完善稿约内容。     

艾滋病防控中获取患者信息的伦理问题刍议

当前艾滋病获取患者信息中,存在公私观念上的摩擦、相关规定与环节存在疏漏、对信息弱势群体关照不足的伦理难题。问题背后包含着患者为了公共健康的伦理目的却又失去伦理关系的风险,“失德”名声带来的耻感与歧视,遵守政策规范却缺少应有的尊重与保护等矛盾。问题的解决需要在文化背景和利益关系下思量个人身心秩序与社会整体秩序间如何权衡,结合历史、理论与现实维度提出路径。“信”的建立是关键所在,包括公共卫生部门公信力的树立和相应制度措施建设,同时在信息活动中需要给“私”以合理地位,并注重艾滋病治疗相关医学信息的宣传。     

公共卫生监测中的伦理原则及标准

从理论上概述了各时期监测定义的演变以及相关伦理辩论,列举了公共卫生监测所引发的普遍的伦理问题及适用的主要伦理原则,揭示了临床医学和公共卫生中伦理问题的不同。人权是个人利益和集体利益的共同基础,因此,也可能是临床伦理和公共卫生伦理的共同基础。最后,依据《世界卫生组织关于公共卫生监测中伦理问题的指南》及其他文献列出多种公共卫生伦理标准,试图在实际工作中帮助评估公共卫生监测方案在伦理上的可接受性。     

医学人工智能应用若干问题的哲学思考

人工智能在医学领域应用已触及众多方向,从医学影像、病理诊断、精神卫生,到康复医疗、居家健康支持等都有所进展,也引发了广泛的哲学及伦理思考。在医学哲学视角下,探讨人工智能机器道德主体地位争议、机器使用所产生的多重关系的界定,以及人工智能技术价值判断及信任考量、数据获得性及隐私保护现状。进一步指出在充满不确定性的应用场景下,人工智能可能引起的不公平、歧视与风险责任,呼吁建立与技术深度融合的人工智能伦理审查和协同治理机制。     

论西方主流伦理理论的前提错误——兼论道德无力症与冷漠症对医疗的影响

从“畏死的恐惧”出发重塑扎根生命的道德基础,即道德行为和“生-生”式的道德关系是人的本真需要,道德权威性的根据是人类生命共同体这一“内在永恒大我”和人的本真存在方式的需要。这拯救了道德相对主义,也使个体作为潜在的人类生命共同体而能以“与永恒相关的生命意义”推开恐惧。进而,道德行为是出于内在自由而达于实在的自由的。道德主体应具备的道德实践能力包括独立能力、通达能力和勇气。生存性境况中的原子式个体不具备道德实践能力,生命境况中的“超个体的个体”才有此能力。由此,人类道德无力症和道德冷漠症的根源是西方主流伦理理论的前提错误,即以原子式个体充任道德主体。它是医疗纠纷和暴力频发的原因。