尊重患者的故事及对叙事医学实践的思考

医学除了具有生物科学性外,更有着社会和心理的特性,同样的疾病、不同的患者就会衍生出不同的故事版本。本文通过对一位直肠癌患者的诊治经历进行叙述,尝试着通过“叙事医学”实践来进一步认识、吸收、解释、回应患者的故事,通过医患之间心与心的交流从而加强患者的优质体验。本文还从医患双方、医院管理以及相关行政管理部门就叙事医学更有效可持续发展需要提供的支持做了思考。     

中国叙事医学实践的反思

首先,以叙事学、人类学、叙事医学三个学科领域的界定与分析来厘清叙事概念。其次,在此基础上指出叙事医学发展进程中存在的问题,包括医学教育与临床实践适应性不同、平行病历工具的运用不宜脱离临床情境、对反思性写作进行反思、对叙事走进医学的质疑与反思等。最后,提出中国叙事医学高质量发展的可能路径：叙事病历研究构成临床实践落地的重要起点、构建中国主体的叙事医学教育框架、跨学科多向度的综合实践意义重大等。

     

疾病叙事阅读：医学叙事能力培养

在叙事医学和医学人文的情感转向这两大理念基础上,提出将医学叙事文本按照创作方式分为虚构疾病叙事和非虚构疾病叙事两大类型,按照作者身份分为文学疾病叙事、自我病情书写和医生病理书写（平行病历故事）等,并提出将元病历叙事作为医学院校叙事医学能力培养的重要阅读材料,在此基础上,增加阅读与某种具体疾病相关的叙事作品,如神经叙事,癌症叙事等。同时探讨如何将叙事学基本知识融入疾病叙事阅读中,切实引导医学生提高医学叙事能力,达到医患视域融合和医患沟通效果最佳化。     

以叙事医学实践促教学医院医学人文教育

叙事医学可以作为大学教学医院进行医学人文教育的重要手段。医学院可以进行细读训练,进入临床后,通过阅读和书写平行病历培养医学生的叙事能力。临床带教教师在医学人文教育中具有关键的示范作用,通过叙事性问诊、用叙事的方法与患者和家属建立关联,用叙事方法协助患者和家属做出临床决策,以及提供案例、点评升华其中的价值元素等叙事性带教方法,实现医学人文教育的言传身教, 这也是医学人文教育的重要组成部分。

     

叙事医学本土化的若干思考

叙事医学为人文社会学科介入医学范畴提供了建构性方案,使技术至上的医疗实践逐渐转向重视患者个体的生活价值、痛苦关怀的人文实践,对于医患主体间的鸿沟消弭、理解改善具有独到之处。然而,在中国式现代化的路径视角下,依然需要对西方语境中的叙事医学方法论进行审慎反思,尤其是要考虑国别体制下的文化差异与社会现实,避免造成简单化搬运与应用。在扎根中国本土情境的基础上,探索适应我国的医疗卫生实践、构建和谐医患环境的叙事医学模式。

     

叙事医学融入外科临床决策的思考

临床决策是临床工作的重要环节,与医疗质量密切相关,但传统临床决策模式无法满足人们对高质量诊疗的需求,而建立在医患信任、信息共享基础上的医患共同决策是理想的决策模式。当前外科临床决策中医学人文理念不强,严重影响临床决策的质量。叙事医学让医生关注患者的故事、社会生活环境及需求等,有助于信息共享,建立医患信任的合作关系,让医学人文渗透到外科临床决策中,共同制定治疗方案。叙事医学的临床实践有助于解决医患共同决策困境,推进医患共同决策模式,但是仍需加强叙事医学本土化,提升医生的叙事医学素养。

     

论短期叙事医学课程对于医学生叙事能力的影响——以海南医学院为例

通过在海南医学院开展一项试点性的短期叙事医学课程,探究此类叙事医学课程对于医学生叙事能力的影响以及课程本身的有效性。探究结果显示,该课程项目对于医学生叙事能力无显著影响。通过统计学、心理学、教育学等多个角度,对结果进行了讨论和分析,归纳出课程本身存在的样本量、课程时间、量表等多种局限性;同时,也对课程的教学设计进行了反思,并提出了相应的建议,希望为未来叙事医学课程设计和研究提供参考经验。     

整合循证医学与叙事医学的可能与不可能

基于整合循证医学与叙事医学的假定目标提出三点思考,其一是重视研究循证医学与叙事医学的不可通约性,将前者定义为视觉(证据)优势的医学,后者定义为听觉(共情)优势的医学,并予以价值分野的阐释;其二是从思想史的角度考察循证医学与叙事医学的精神发育,从中捕捉两种医学认知路径的类型意义;其三建议将肿瘤这一涉及身心灵不同境遇的临床领域作为整合循证医学与叙事医学思维路径的试验田。     

在叙事中看到的医学景象——医学人文化的回归

疾病不仅仅是一个生物过程,而且还是一段经历,可能对人的一生都会产生影响。然而,在这样一个技术被广泛应用的时代里,医生通过与患者的对话——＂叙事＂去了解并缓解其疾痛已然成为一种奢侈。本文旨在通过综述叙事医学的起源及发展历史,探讨叙事与医学的相关性及可能的应用,并对叙事医学的发展方向及未来的医学景象作出展望。此外,还将＂叙事＂中折射出的临床医生角色功能归纳为五个要素：不只有循证,还说故事;不只谈疾病,还需整合;不只讲科学,还给关怀;不只能严谨,还会沟通;不只顾功能,还重意义。     

叙事循证医学与癌症治疗

循证医学在临床中的推广应用虽已取得了一些成绩,但其仅关注于疾病诊疗的技术层面的局限性也逐渐突显。叙事医学是近年来新发展起来的,在心理和社会层面给予患者更多人文关怀的新医学模式。叙事循证医学是叙事医学和循证医学两种理念和方法的相互渗透与有机融合,是有别于前两者的一体化了的新体系。叙事循证医学的实践需要遵循“叙事的循证化和循证的叙事化”两个原则。在此原则指导下的癌症治疗旨在针对癌症患者的“病痛”,利用多学科团队、新诊疗途径和疗愈判定指数,使患者在生理、心理、社会诸多层面均得到疗愈。     

三维度立体叙事医学教育课程体系的实践与思考

梳理叙事医学的起源与在国内外的发展,剖析南方医科大学2016级50名临床本科生叙事医学教育现状,基于叙事医学在医学生中的知晓率偏低,接受度仍有待提高,以及医学生在接受专业教育的同时希望获取人文教育的结果,在"珠医博雅苑"叙事医学教育平台上打造"理论储备夯实基础、自主体验强化理解、临床实践融会贯通"的三维度立体叙事医学教育课程体系,获得了良好的教学效果,为叙事医学教育作为有效的临床实践工具提供了思路和借鉴。     

叙事医学在医学教育与临床实践中的五个关键词

叙事医学是新时代医学人文的落地工具,以医护患三大主体的叙事素养提升以及多维度生命和谐健康关系构建为中心议题。围绕叙事医学强调的叙事素养、关系构建、身份认同、主体间性和视域融合五个关键词,全方位阐释这一医学教育和实践新模式。叙事素养是实现和谐关系构建、医护职业和患者身份认同、主体思维模式和视域差异融合的综合体现,由关注力、再现力、互纳力和反思力四个方面能力构成。叙事素养以叙事性文本细读训练为内化手段,以叙事性反思写作为检验工具。     

叙事医学在日本医疗纠纷调解中的应用及启示

探讨叙事医学理论在日本医疗纠纷调解制度中的应用特点以及对我国的启示。日本医疗纠纷调解制度以叙事医学为理论基础, 不同于我国现阶段运用准法律性手段来进行医疗纠纷调解的思路。建议我国在医疗纠纷调解中, 建立和加强以叙事医学为支撑的前期调解工作, 让医生树立起与患者对话的本身就是治疗过程中不可分割的一部分, 医疗纠纷调解就是让患方接受突如奇来的严酷现实的过程, 医疗纠纷调解的目的不是"息诉罢访", 而是良好医患关系的修复。     

叙事医学在遗传代谢病门诊的实践路径

通过阐释遗传代谢病门诊医患沟通中患儿家长在生理、心理和社会层面的不同需求,将叙事医学融入日常的诊疗活动中,提出叙事医学在遗传代谢病门诊的实践路径：医生通过倾听实现关注,再现患儿母亲的疾病体验,反思自我医疗行为,共享诊疗信息,建立互信关系,让医学人文渗透到遗传代谢病的临床决策中,让医患之间达成一种平等的伙伴关系,最终提升临床决策质量。另外,还需要进一步通过细读提高叙事意识,建立符合科室实际的患儿家长叙事服务中心等做法,在实践中强化叙事技能,提升医生的叙事医学素养。

     

叙事医学主体间性探析

主体间性源于哲学,是医学的叙事属性之一,与叙事医学关系密切。首先阐述了主体间性的概念和意义,肯定了主体间性在医学中的积极作用,接着分析了叙事医学与主体间性的内在联系,最后分析了叙事医学如何通过关注、再现和归属以及共情和反思实现主体间性。可以说,实践叙事医学是实现主体间性的有效方式,更有利于达成医患双方民主、平等、和谐基础上的相互尊重、理解、沟通和交往,弥合医患分歧,构建和谐的医患关系。

     

叙事医学在中国：现状与未来

叙事医学的精髓在于愿意去倾听患者的叙事,并为之采取各样的行动,产生对医患都有益的结果。鉴于此,叙事医学近几年来在我国得以迅速发展,以叙事医学为方法的实践、为内容的教学和研究都有一定的发展,但其数量、质量和深度都有待进一步提高。当务之急是要研究各种情境中实践叙事医学的临床路径;探讨在现象学、叙事诠释学和社会建构论指导下医患互动中的关联性,在医学教育中加强细读训练,探索利用叙事进行临床教学的方法,多管齐下,以实现叙事医学在我国的扎根落地。     

叙事医学视阈下的文学与医学课程教学探索

介绍了北京大学医学部的文学与医学导论课程的教学探索。课程主要以文学作品为依托,通过文学作品中的涉医话题,如医学生的教育和成长、生死教育、医生形象、疾病叙事等,培养医学生的共情能力、伦理决策能力、临床想象力、语言和非语言沟通技巧、反思能力、疾病体验能力等。经过逐步调整和完善,形成了模块化教学、研讨班形式、反思性写作、全球竞争力提升和教学促科研等特色,并反思了遇到的挑战,展望了未来发展空间,以期为更多的文学与医学教学实践提供借鉴。