病历书写中的质量缺陷

病历书写中的质量缺陷存在于主诉、病史、体格检查、病程记录、诊断等各个方面。提高医学生病历书写质量及临床思维能力,是完成高质量病历书写的关键。同时病历书写有关的法律、法规相继出台,对病历书写提出了新的挑战。     

医务科对医疗病历书写持续检查分析和改进

分析病历书写的重要性以及病历书写与医疗纠纷的关系,通过对我院2007年3月-2007年9月份归档病历检查886份和平时抽查科室运行病历进行持续质量评审,对医疗文书书写质量存在问题及时采取措施,强化医疗文书的规范性和法律性,使医疗文书质量不断得到提高,使归档病历甲级率达到95%以上,逐步消除乙级病历,杜绝丙级病历,符合《病历书写基本规范(试行)》,并且提高了各级医师医疗水平,促进了临床医疗质量的提高,减少了医疗纠纷的出现,避免了重大医疗事故的发生,提高了病人就医的满意度,使医务人员全身心地投入到为病人的诊疗活动中去.     

以法律理念推进病案管理

1　前言通过对病历书写存在的问题以及病历书写与法律的关系进行分析 ,希望能使临床医师提高对病案书写的重视程度 ,特别是对于病案记录中可能成为法律证据的地方 ,不应有所疏漏。只有增强广大医务人员的法律意识 ,才能有效提高病案书写水平和管理质量。2　资料与方法资料来源于某省 1998年～ 2 0 0 1年医疗纠纷中2 14例病案 ,对 2 14份不规范病案所存在的问题进行归纳、分析、统计 :涂改伪造病历 6例 ,占 2 .8% ;无病历 13例 ,占 6 .1% ;编造病程及相关记录 19例 ,占 8.9% ;改写或重抄病历 2 3例 ,占 10 .8% ;术前术后无相关记录 12 4例 ,…     

如何书写好内科病历

病历是医疗活动的原始记录或历史记载,是最准确,可信的记录.在现代医院管理中,病历作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据.即病历质量好坏体现医生的学术和品德,体现医院的管理水平和医疗质量.病志书写的水平,是一位医生理论基础、技术水平、临床经验、表达能力、逻辑思维的综合检验.然而现在有些病历,特别是大医院的病历质量不高的原因是工作太忙,病人太多.下级医师对疾病特点了解不够,概念不清楚.上级医师要养成习惯把您心里想的思路说出来,以提问的方式讲更好,这样对下级医生的印象会更深,同时也可以掌握他们是否理解正确了,督促下级医生平时的学习,始终要抓"三基三严",强调临床基本功.本文把内科病历书写中的常见问题一一列出,并具体指导如何改进.     

从病历书写论实习、试用期医务人员的监管成效

为了了解上海市卫生局卫生监督所对医疗机构实习、试用期医务人员书写病历监督检查的成效,通过分层抽样的方法对纠纷高发科室运行病历的检查,就实习、试用期医务人员病历书写情况进行分析.结果显示,实习试用期医务人员书写病历及出具医嘱未经上级医务人员审阅修改签名的缺陷情况获得明显改善.说明各级医疗机构和医务人员已逐步树立了依法执业的理念,卫生监督部门监管工作切实有效.     

试论三种病历质量

为了合理评价病历质量和改进病历质量检查工作,有必要把"病历质量"概念分解为"病历内涵质量"、"病历书写质量"和"病历管理质量"三个子概念,探讨了这三种病历质量的主要内容、规范标准和责任主体。评价病历内涵质量的关键要素是病历中所记载的诊疗措施是否正确合理以及相关医疗规章制度的落实情况。提高病历内涵质量需要责任主体本身的医疗行为做得好;需要改进"中央版"病历质量评价表,增加内涵质量评价内容;需要净化行医环境。     

如何书写好内科病历

病历是医疗活动的原始记录或历史记载,是最准确,可信的记录。在现代医院管理中,病历作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。即病历质量好坏体现医生的学术和品德,体现医院的管理水平和医疗质量。病志书写的水平,是一位医生理论基础、技术水平、临床经验、表达能力、逻辑思维的综合检验。然而现在有些病历,特别是大医院的病历质量不高的原因是工作太忙,病人太多。下级医师对疾病特点了解不够,概念不清楚。上级医师要养成习惯把您心里想的思路说出来,以提问的方式讲更好,这样对下级医生的印象会更深,同时也可以掌握他们是否理解正确了,督促下级医生平时的学习,始终要抓"三基三严",强调临床基本功。本文把内科病历书写中的常见问题一一列出,并具体指导如何改进。     

从病历书写论实习、试用期医务人员的监管成效

为了了解上海市卫生局卫生监督所对医疗机构实习、试用期医务人员书写病历监督检查的成效,通过分层抽样的方法对纠纷高发科室运行病历的检查,就实习、试用期医务人员病历书写情况进行分析。结果显示,实习试用期医务人员书写病历及出具医嘱未经上级医务人员审阅修改签名的缺陷情况获得明显改善。说明各级医疗机构和医务人员已逐步树立了依法执业的理念,卫生监督部门监管工作切实有效。     

28起医疗纠纷鉴定结论分析

通过对28起医疗纠纷鉴定结论的分析发现,医务人员未能充分认识病案记录的重要性,未及时、规范地记载病历记录;知情告知不完善;责任心不强,规章制度执行不力;医疗技术水平局限及抗生素使用不规范.医疗机构应规范医务人员的病历书写,强化各项制度的监管与落实.医务人员自身也应努力钻研业务,加强与患者的沟通.     

医学伦理学视角下探讨叙事医学的平行病历

医学界已经意识到现代医学的非人性化倾向,以患者为中心的生物心理社会的医学模式已经被广泛接受和认可,叙事医学应运而生。但是叙事医学存在空壳化的危险,而平行病历的出现使叙事医学出现新的转机。推行平行病历能够结束病历的"千人一面",有利于增加医生对患者的共情和对诊疗过程的反思,能够促进良好的医患沟通,缓解紧张的医患关系等。但推行平行病历存在潜在的伦理问题,应该用医学伦理学不伤害、尊重、有利、公正四原则为指导,在书写平行病历的前期、中期和后期规范书写行为,使平行病历更好地发挥作用。本文从医学伦理学的视角来讨论平行病历,是对叙事伦理学本土化的一次尝试。