如何书写好内科病历

病历是医疗活动的原始记录或历史记载,是最准确,可信的记录。在现代医院管理中,病历作为医疗活动信息的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是综合评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。即病历质量好坏体现医生的学术和品德,体现医院的管理水平和医疗质量。病志书写的水平,是一位医生理论基础、技术水平、临床经验、表达能力、逻辑思维的综合检验。然而现在有些病历,特别是大医院的病历质量不高的原因是工作太忙,病人太多。下级医师对疾病特点了解不够,概念不清楚。上级医师要养成习惯把您心里想的思路说出来,以提问的方式讲更好,这样对下级医生的印象会更深,同时也可以掌握他们是否理解正确了,督促下级医生平时的学习,始终要抓"三基三严",强调临床基本功。本文把内科病历书写中的常见问题一一列出,并具体指导如何改进。     

医务科对医疗病历书写持续检查分析和改进

分析病历书写的重要性以及病历书写与医疗纠纷的关系,通过对我院2007年3月-2007年9月份归档病历检查886份和平时抽查科室运行病历进行持续质量评审,对医疗文书书写质量存在问题及时采取措施,强化医疗文书的规范性和法律性,使医疗文书质量不断得到提高,使归档病历甲级率达到95%以上,逐步消除乙级病历,杜绝丙级病历,符合《病历书写基本规范(试行)》,并且提高了各级医师医疗水平,促进了临床医疗质量的提高,减少了医疗纠纷的出现,避免了重大医疗事故的发生,提高了病人就医的满意度,使医务人员全身心地投入到为病人的诊疗活动中去.     

试论三种病历质量

为了合理评价病历质量和改进病历质量检查工作,有必要把"病历质量"概念分解为"病历内涵质量"、"病历书写质量"和"病历管理质量"三个子概念,探讨了这三种病历质量的主要内容、规范标准和责任主体。评价病历内涵质量的关键要素是病历中所记载的诊疗措施是否正确合理以及相关医疗规章制度的落实情况。提高病历内涵质量需要责任主体本身的医疗行为做得好;需要改进"中央版"病历质量评价表,增加内涵质量评价内容;需要净化行医环境。     

28起医疗纠纷鉴定结论分析

通过对28起医疗纠纷鉴定结论的分析发现,医务人员未能充分认识病案记录的重要性,未及时、规范地记载病历记录;知情告知不完善;责任心不强,规章制度执行不力;医疗技术水平局限及抗生素使用不规范.医疗机构应规范医务人员的病历书写,强化各项制度的监管与落实.医务人员自身也应努力钻研业务,加强与患者的沟通.     

谈年轻医师临床学习中的误区及其医学人文教育

临床医学是一门理论与实践密切结合同时实践性又极强的学科,而年轻医师实习及科室轮转培训是医学教学及继续教育的重要组成部分,是一名年轻医师成为高水平医生必不可少的阶段.年轻医师临床学习及培养质量的高低直接关系到我国未来高年资临床医生的诊疗水平,关系到我国未来的医疗储备质量.另一方面,患者到医院看病求助于各级医师,愿意把自己所有隐私都暴露于医务人员面前,是对医生的莫大信任.然而,诸多年轻医师并未体会到患者的这种坦诚,没有全身心投入到为患者解除痛苦的实际行动中,以致于思想上,乃至行动上出现诸多误区,医患矛盾不断发生甚至频频升级.下面就临床上笔者所观察到的一些情况加以记录、剖析并探讨,希望对年轻医师起到警示作用,也为高年资医师对年轻医师的教导提供某些思路.     

急诊室濒死病人临床诊治决策的影响因素

正确、合理的临床决策为病人提供理想的诊疗方案.在急诊室濒死病人的诊治过程中,急诊医生应本着以人为本的原则,根据病情的轻重缓急,抓住重点进行紧急处理.其中,病人疾病的性质与预后、疾病严重程度、医生技术水平、医院护理水平、医院的医疗设备与管理水平、诊治费用、医患关系、家属对待诊治的态度、医德医风、政策法规等对医生的临床诊治决策均有不同程度的影响.     

美国医师的职责

在此讨论的主要问题是,什么样的社会力量能使医师对诊治病人和技术操作的质量担负起责任？这种社会力量的来源之一是职业理念;另一种约束力来自于正规社会机构的直接管理,相关权限的依据是国家和地区规范医院和医师行为的法律。第三种规范的形式和政府司法部门紧密相关,它在很大程度上是一种间接性的约束力,涉及病人因医疗事故对医生及其投保的责任保险公司所进行的索赔和诉讼。强调了第三种力量,并突出了在医师和医疗行业圈之外的社会力量对医疗活动的指导作用。     

手术协议中的医生义务

手术协议是外科最常见和病历资料中必不可少的医疗文书之一,是手术前医患双方充分交流、沟通的平台,也是患者行使知情同意权和医生履行法律义务的载体.手术协议中体现了四种医生义务:谨慎注意、积极预见、充分告知和取得同意.     

以法律理念推进病案管理

1　前言通过对病历书写存在的问题以及病历书写与法律的关系进行分析 ,希望能使临床医师提高对病案书写的重视程度 ,特别是对于病案记录中可能成为法律证据的地方 ,不应有所疏漏。只有增强广大医务人员的法律意识 ,才能有效提高病案书写水平和管理质量。2　资料与方法资料来源于某省 1998年～ 2 0 0 1年医疗纠纷中2 14例病案 ,对 2 14份不规范病案所存在的问题进行归纳、分析、统计 :涂改伪造病历 6例 ,占 2 .8% ;无病历 13例 ,占 6 .1% ;编造病程及相关记录 19例 ,占 8.9% ;改写或重抄病历 2 3例 ,占 10 .8% ;术前术后无相关记录 12 4例 ,…     

病历书写中的质量缺陷

病历书写中的质量缺陷存在于主诉、病史、体格检查、病程记录、诊断等各个方面.提高医学生病历书写质量及临床思维能力,是完成高质量病历书写的关键.同时病历书写有关的法律、法规相继出台,对病历书写提出了新的挑战.