精准医学模式下临床与预防医学整合的必要性研究

精准医学是建立在基因信息、生物信息与临床信息等大数据的分析基础上的个体化医疗。精准医学以健康效益的最大化为目标,重视在合适的时间给合适的患者以合适的治疗,疾病的预防及预测受到重视。预防和临床医学的整合在该模式下具有现实意义,二者在哲学基础、理念模式及致力目标上存在耦合性。精准医学和医学整合相互联系、相互影响,产生联动的耦合效应。精准医学的兴起推动临床与预防医学的深入整合,临床与预防医学整合有利于提高诊疗效率,更好地实现精准医学的目标。     

导言:个体化治疗之肿瘤分子靶向治疗

正2015年1月20日美国总统奥巴马在国情咨文中首次提出"精准医学计划"(precision medicine initiative),该计划主要内容是,希望所有人获得个体基因信息从而保护自己和家人的健康,提供及时、正确的治疗,希望能够消除小儿麻痹症,更接近治愈癌症和糖尿病等疾病,开创人类基因组医学的新时代。2015年3月习近平总书记批示科技部、国家卫生和计划生育委员会,组建并成立了中国精准医疗战略专家组。由此,精准医疗的概念迅速在我国深入人心,并成为医疗领域特别是各肿瘤学术会议讨论的热点话题。譬如,近2年来的各种乳腺癌学术会议上,从青年医生到国内著名专家或各种学会主任委员,在介绍乳腺癌医     

美国精准医学政策走向与反思

精准医学究竟是有待研究的假说?还是可以用来为人类治疗疾病和增进福祉的创新范式?美国相关论辩延续了奥巴马和特朗普两位总统的施政。首先回顾精准医学的核心价值在于实现个性化的疾病预防、诊断、预测和治疗。而后藉由《21世纪治愈法案》的立法过程呈现奥巴马方案的妥协和挫折,并以晚近美国研究范式发展的脉络来说明"全民健康研究项目"取代"精准医学先导队列项目"的意义,也说明特朗普大幅删减科研预算对精准医学发展的影响。总结精准医学将个性化取径保障病人主体地位成为可能,建议以物联网所蕴含的支持性临床场域的营造来实现此愿景。     

乳腺癌的保乳治疗

保乳手术是乳腺外科史上里程碑式的重要事件,基于对乳腺癌生物学的全新认识和大量循证医学证据的证实,早期乳腺癌保乳治疗的安全性和疗效与乳房全切术相同。在精准医疗及多学科综合治疗模式下,患者获得了更好的生命质量和人文关怀。本文结合笔者团队的保乳经验,对保乳治疗的发展及临床问题做一扼要梳理。     

如何科学地制定临床决策——循证医学、指南共识、精准医学、整合医学与临床决策

临床决策是每一位医生每天临床实践中必然要面临的一项基本功,也是影响无数患者健康与生命的关键。目前大家对于临床决策的内涵、原则及决策依据比较熟悉。近年来,先后出现了循证医学、临床指南/共识、精准医学及整合医学,都在不同程度上为临床决策提供了重要的依据和方法。然而,目前人们对于上述医学模式对临床决策的作用认识并不一致,见仁见智。为了更科学地发挥上述医学模式对于临床决策的作用,本文依据辩证法的基本原理对于以上医学模式与临床决策的关系和作用进行了全面和客观的评价。     

临床决策形式对医学发展影响的探讨

本文对经验医学、循证医学、整合医学、精准医学的概念、作用、缺陷与不足,对医学发展的影响、相互关系、适用性等问题进行了探讨。阐述了经验医学是医学发展的基础、循证医学促进了医学标准化的建立、整合医学创建了新的医学体系、精准医学开启了个体化医疗的新领域的理由,提出了不同的临床决策形式既是传承、发展关系,也是互为补充、相互促进关系的观点。在医疗实践中,应将患者的利益放在第一位,根据医生及患者的实际情况选择最佳的临床决策形式,全面否定或完全依赖任何一种临床决策形式都是不恰当的。结论:每一种临床决策形式对医学发展都有着不可或缺的影响。     

乳腺癌保乳手术的哲学思考

保乳手术基于乳腺癌是一种全身疾病的认识,符合医学发展的方向并最大程度地满足了患者对形体美的追求,保乳手术是早期乳腺癌手术的发展趋势,保乳治疗是多种疗法序贯应用的综合治疗。乳腺外科医师应及时转变治疗观念,以更大的责任心给予乳腺癌患者最好的治疗和更多的人文关爱。     

精准医疗的理念及其技术体系

精准医疗模式本着患者的最大获益和社会医疗投入的高效配置为宗旨,结合现代流行病学和预防医学、临床诊断学和治疗学、分子医学、医学信息学技术以及卫生经济学和医学社会学,使传统的医疗模式走向整合化,为每一个人提供量体裁衣般的疾病预防、筛查、诊断、治疗和康复计划,以最小资源投入获取最大健康保障,从而提高整体人群的健康水平。     

关于“精准医学先导队列项目”的更名

2016年10月12日,美国国立卫生研究院将"精准医学先导队列项目"更名为"我们所有人的研究项目",从2015年提出精准医学开始,对此的争议就一直不断。此次项目的更名,反映了项目的策划者对疾病、健康的认识有了较大的变化,他们意识到疾病、健康不仅主要取决于基因,而且与环境、社会、心理诸多因素密切相关,名称的更改意味着将基因的作用置于人体生命和健康整体全方位因素中思考,是从基因与环境、心理、社会因素结合的视域看待疾病与健康,是从生物医学迈向生物心理社会医学的重要一步。     

从循证医学看乳腺癌的辅助治疗

循证医学是在临床实践中通过科学的方法获得最充分的证据,并对病人做出最佳诊治决策的一门科学。目前乳腺癌的辅助治疗还存在很多不规范的问题,为使乳腺癌患者尽可能达到最优化的辅助治疗,结合大量的临床研究,分析了不同乳腺癌患者应采取的合理辅助治疗及可能带来的益处。从哲学的角度探讨循证医学在乳腺癌辅助治疗中的应用。     

从循证医学看乳腺癌的辅助治疗

循证医学是在临床实践中通过科学的方法获得最充分的证据,并对病人做出最佳诊治决策的一门科学.目前乳腺癌的辅助治疗还存在很多不规范的问题,为使乳腺癌患者尽可能达到最优化的辅助治疗,结合大量的临床研究,分析了不同乳腺癌患者应采取的合理辅助治疗及可能带来的益处.从哲学的角度探讨循证医学在乳腺癌辅助治疗中的应用.     

精准医学变革下的医学伦理学思考

随着精准医学的不断发展,诸多医学伦理学的问题逐渐显现出来。如何认识和解决精准医学研究中的伦理学困境,更好地适应其发展的需要,成为亟需解决的问题。分析了精准医学中如何贯彻知情同意原则,基因技术应用中存在的隐私保护和保密问题,精准医学以及精准药学开展过程中的社会公平原则以及测序结果反馈中的伦理问题。结合国内外精准医学开展的背景和现状进行讨论,建议尽快搭建完善的精准医学伦理学框架,维护研究人员、医务工作者和患者的正当权益。     

乳腺癌的现代与传统治疗模式的比较分析与思考

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,现代治疗模式已经广泛应用于临床。近年来,随着循证医学和基因相关技术及生物信息技术的不断发展,乳腺癌治疗方法得到不断改进,但远没有达到系统化、个体化、最优化的治疗目的。因此,现有的治疗模式值得我们去深思,并从哲学意义上探索更为完善的治疗模式。     

对精准医学批评的辨析

首先澄清我国网站上发表的两篇有关精准医学博文中事实上的错误和概念上的混淆。接着讨论了对精准医学提出的批评及对这些批评的分析。指出精准医学术语本身容易引起误解和引起人们过高的期望;对精准医学的论述和实施中存在基因决定论倾向,即过分夸大基因在健康和疾病中的作用,而忽视环境、生活方式、社会因素的作用,这在政策上就会导致在发展高端医学与发展大众医学上不能保持平衡的问题;将巨大的资源投入精准医学研究未进行认真的成本-效果分析,也未考虑到精准医学研究成果的公平可及,以避免加深社会不公正问题;最后,在吸引商家参与精准医学研究计划时未考虑如何力求避免可能引起的利益冲突问题。     

高血压病用药模式的更迭与发展

从辩证的否定观角度分析了高血压病用药模式的更迭与发展,倡导"循证医学指导-基因导向型"的新型用药模式,以寻求解决目前高血压病临床用药实际工作中遇到的困难和问题.     

朝向精准医学:建立生物医学研究的知识网络和新的疾病分类学

最早提出"精准医学"(precision medicine)术语的应该是在美国医学研究院[译者注:美国医学研究院(Institute of Medicine)成立于1970年,原为美国科学院的一个部门,专门提供有关医学政策和发展战略的研究报告,2015年改名为美国医学科学院]完成的一份研究报告(译者注:该报告得到美国科学院和国立卫生研究院的资助)中。2011年11月2日美国国家研究理事会[译者注:美国国家研究理事会(National Research Council)是美国科学院、美国工程科学院和美国医学科学院的研究机构,负责发布制定政策、通报民意和推进科学、工程学和医学的事业的报告]发布了经其批准的这份题为《朝向精准医学:建立生物医学研究的知识网络和新的疾病分类学》(Toward Precision Medicine:Building a Knowledge Network for Biomedical Research and a New Taxonomy of Disease)的研究报告,该报告提出这样的理论:通过在个体的分子和细胞水平上,而不是在症状水平上,来理解个体内发生的疾病、疾病倾向性和致病过程,能够为个体制定适合于个体的预防、诊断和治疗方法,该报告建议建立疾病的知识网络,从而发展更为精准的、分子水平的疾病分类学;建立新的数据网络,将疾病分子结构水平上的研究与个体病人的临床数据整合起来,以促进全球的公共卫生和医疗配送。这份报告及其中建议的作者是以加州大学旧金山分校校长Susan Desmond-Hellmann和Howard Hughes医学研究所研究员、Sloan-Kettering癌症研究中心项目主任Charles Sawyers为首的"创建新疾病分类学委员会"。Desmond-Hellmann在国家研究理事会的新闻发布会上说:"目前在研究方面成果丰硕的科学进展与将这些信息整合入临床方面是脱节的。生物医学研究信息到达医生和病人往往要好几年之久,同时大手大脚的医疗支出却仅用于对特殊群体有效的治疗。此外,研究人员并未从临床全面、及时地获得信息。总而言之,精准地理解、诊断和治疗疾病,以及更好地做出医疗决定的机会丧失了。"报告建议下一步应对发展这种知识网络的可能性进行试点研究。这份研究报告是美国精准研究医学计划的基础。下面是该报告主要内容的译述。     

当前表型——乳腺癌分子靶向治疗的动态依据

乳腺癌当前表型是指乳腺癌患者在接受治疗时乳腺癌组织的受体分子表达情况.对于乳腺癌术后辅助治疗的患者,其术后病理免疫组化结果可直接作为乳腺癌当前表型使用;对于复发转移的乳腺癌患者,其转移灶、循环肿瘤细胞结合原发灶的免疫组织或细胞化学结果可用于综合判断乳腺癌当前表型.乳腺癌当前表型的检测及应用为乳腺癌分子靶向治疗提供了动态的循证医学依据,及时掌握和捕获乳腺癌细胞的表型变化,并对治疗方案作出相应调整具有重要的临床意义.将乳腺癌当前表型这一概念引入临床,保证了临床医师治疗乳腺癌的“与时俱进”.     

基因测序等大数据时代对乳腺癌治疗策略影响

基因检测的应用,逐渐改变了以往免疫组化为主的乳腺癌预后评估及治疗方案选择的模式,并对乳腺癌更为准确地分型,对预后评估及治疗具有更为重要的指导意义。大数据分析的运用亦促进了乳腺癌基因组学研究的发展,近年来多基因诊断及风险评估模型被美国临床肿瘤学会(ASCO)、圣加伦共识、美国国家综合癌症网络(NCCN)等多个权威乳腺癌诊疗指南所采用,并开展了临床应用。MammaPrint、PAM50、Oncotype DX、EndoPredict等基因预测模型相继问世,并对免疫组化及临床指标为主要评估方式的治疗模式形成强大冲击。在大数据时代背景下,基因预测模型的作用及重要性越发凸显。本文就基因测序对乳腺癌治疗策略的影响做一浅显的探讨。     

培养青年医师的人文情怀

青年医师是医学的未来。20世纪八九十年代出生的青年医师成长于市场经济的变革之中,面临着前所未有的困难和诱惑。他们在各种思潮交织的社会环境下,面对着复杂的医疗环境及医患关系,困顿于理想与现实的迷茫和困惑。他们在"技术至上"的培养模式下,忽略了临床基本功及医学人文的重要性,远离了对患者和生命的关爱,忽视了医学人文精神的塑造。青年医师应该用最真诚的付出、坚定的职业信仰、无私奉献精神去对待每一位患者,做一名有人文情怀的青年医生,使医学回归人文。     

精准医学全面评估研讨会在大连召开

正2016年4月16日中国·大连为了全面评估精准医学,从认识论上反思其理论基础,准确把握精准医学的适用范围及其可能带来的伦理社会问题,大连医科大学医学科学研究院联合医学与哲学杂志社于2016年4月16日在大连举办了"精准医学全面评估研讨会"。会议邀请上海、北京以及大连医科大学校本部与附属一、二院的专家15人参会,医学与哲学杂志社编