规范化围术期综合评估图(量)表在日间手术模式实施中的应用

我国目前医疗优势资源大多集中在大中型医院(区域医疗中心),而这些优势资源却因患者住院时间较长而未被高效使用,加上患者愿意选择到大医院看病,致使这些大医院出现"看病难、住院难、手术迟"的现象。日间手术模式因住院时间短越来越受到国人的青睐,是一种可能解决上述矛盾的新的医疗模式,但因患者住院时间短,对其围术期正确评估显得尤为重要,为最大限度消除医疗隐患,笔者深究中国《日间手术麻醉专家共识》之精髓,逐渐制作出具有我院特色较规范的、可操作性强的围术期综合评估及术后随访图(量)表,这些可能对初始开展日间手术的医院格外有意义,甚至可能更有利于日间手术模式在基层得以推广。     

Ⅲ级、Ⅳ级患者开展日间手术的策略探讨

为切实落实国家卫生健康委员会分级诊疗的政策,真正解决老百姓"看病难、住院难、手术迟"之医疗供需矛盾,探讨三级以上医院让经美国麻醉医师协会分级的Ⅲ级、Ⅳ级的患者(以下简称"Ⅲ级、Ⅳ级患者")得以开展日间手术的策略。结合工作经验,查阅文献发现,加强围术期评估和术后随访,以对患者进行闭环管理,可最大限度降低患者安全隐患;术后快速康复理念下多学科协作是使Ⅲ级、Ⅳ级患者得以顺利开展日间手术的基石;麻醉医生通过制定个体化麻醉方案为Ⅲ级、Ⅳ级患者开展日间手术提供安全保障。从而进一步说明Ⅲ级、Ⅳ级患者得以开展日间手术是个系统工程,需要医院众多科室协作努力,以满足人们对美好生活的向往。     

日间手术模式运行的相关问题分析及对策

我国目前大多优质医疗资源都集中在各大中型医院手里,而这些优质医疗资源因患者住院时间较长造成利用率低下,加上患者倾向选择到大医院就诊,导致这些大中型医院出现"看病难、住院难、手术迟"的现象。日间手术模式因住院时间短可有效解决上述医疗供需矛盾。但日间手术模式在国内很多医院开展并不甚尽人意,主要源于医务人员开展日间手术积极性不高及很多地方现有的医保结算政策不配套。为使日间手术模式早日惠及广大患者,如何在医保政策下充分调动广大医务人员积极性及实现患者术前检查费用被结算显得尤为重要。     

医院日间手术的创新实践与思辨

日间手术是有效缩短平均住院天数、降低患者费用的新型医疗模式。医院建立了路径化日间手术模式,将日间手术患者院前初诊、院内手术、院后随访等整个诊疗过程路径化、流程化,患者在24小时完成所有在院检查、诊疗,具体包括专门建立日间手术病房集中管理、实行医生患者准入制度,路径化日间手术流程具体到时分、严格执行手术核查制度、实行按病种支付费用、建立激励考核机制,医院管理效能整体提升。最后提出要进一步厘清日间手术内涵,手术相关检查费用应纳入报销范围,要兼顾患者、医院、社会利益。     

关于日间手术模式的研究及应用进展

日间手术最早始于英国,指在1个工作日内完成患者入院、手术以及出院,该模式在欧美国家得到广泛接受并推广.安全开展日间手术必须具备良好的设备条件,同时拥有包括手术医师、麻醉师及专业护士在内的合格规范的日间手术团队,并在患者选择、术前准备与评估、麻醉与围手术期镇痛、术后恶心呕吐预防控制、康复与离院标准、随访与再入院等各方面遵循相应地规范性要求,从而最大程度地保障医疗安全与患者利益.日间手术模式正符合我国当前医改对“安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”这一目标的要求,近年来也日益受到我国临床工作者的重视.     

从日间手术到日间诊疗

日间手术在欧美国家广泛开展,国内引进以来,其"短、平、快"的特点对解决"手术难"起到了一定的作用。基于为患者提供"高质量、高效率"医疗服务的理念,将日间手术进一步拓展为日间诊疗。通过明确日间诊疗病种、术式及管理流程,在质量、效率、体验三方面将取得较传统模式更大的优势。日间诊疗作为全新的医疗服务模式,既有赖于其他学科技术的进步与运用,同时其发展也需要得到患者、医保机构、医疗监管机构等的认可与支持。"高质量、高效率、良好体验"的日间诊疗服务有望为解决"看病难、住院难"的问题提供新的思路。     

当前中国日间手术模式下腹股沟疝手术规范探讨

中国目前已发布多个腹股沟疝治疗临床指南及临床路径,腹股沟疝治疗相对成熟规范,但传统的诊治模式日益与当前快速的社会节奏与人民群众的医疗需求无法适应。随着中国医改的逐渐深入,采用日间手术模式推动医疗服务能力的提升成为解决当前医疗困境的一种可能。笔者结合已有的实践经验,探讨在日间手术模式下开展腹股沟疝手术的规范化问题,为解决目前患者"看病难、看病贵、住院难、手术迟"的问题提供一些思路与参考。     

中国日间手术政策演变及对医疗决策发展的启示

日间手术作为欧美的主流外科模式,在21世纪初由中国部分医疗机构自发引入,以期解决"住院难、住院贵"的难题。随着其优势逐渐得到社会各界认可,更多的医疗机构加入其中,2011年,成都市政府将日间手术的开展纳入年度政府工作目标,从而正式在中国得到政策支持。其后各地政府支持力度逐渐加大,2012年江苏省发布国内首个规范日间手术开展的省级政策文件,2015年国家卫计委、国务院先后发布国家级政策文件,为进一步改革国内日间手术发展的制度性障碍奠定基础。日间手术经历十余年的发展,国内对其政策的演变也值得思考,从二者的互动中可以得到一些关于未来日间手术发展的有益启示。     

布托啡诺经鼻给药超前镇痛在日间手术模式下LIHR术后镇痛中的应用

为评价不同剂量布托啡诺经鼻给药超前镇痛用于日间手术模式下腹腔镜腹股沟疝修补(LIHR)术后镇痛的效果,选择日间手术模式下全麻LIHR患者230例,随机分为5组(n=46):布托啡诺0.005mg/kg组(B1组)、布托啡诺0.01mg/kg组(B2组)、布托啡诺0.02mg/kg组(B3组)及布托啡诺0.03mg/kg组(B4组)及对照组(C组)。在麻醉诱导前10min,B1、B2、B3及B4组分别以各自剂量经过鼻腔滴入布托啡诺;C组以等容量生理盐水模拟。计算麻醉苏醒时间、拔管时间、在PACU内停留时间。分别在术后1h、4h、6h、8h、10h、12h及离院(T1~T7)时对患者进行术后镇痛及布氏舒适度评分,统计术后镇痛期间恶心呕吐、术后谵妄、头晕及嗜睡等不良反应的发病率及麻醉后离院评分(PADS)和未按时出院率。结果布托啡诺0.01mg/kg~0.02mg/kg经鼻给药超前镇痛可安全有效地应用于日间手术模式下腹腔镜腹股沟疝修补术后镇痛,且术后恶心、呕吐、术后谵妄等不良反应发病率低,无苏醒延迟。     

日间手术存在的问题与发展策略研究

日间手术制度运行过程中涉及到医疗服务供给方、需求方、支付方等多方利益,各方发挥着不同的作用。本文从利益相关者的角度,深入分析医院、医保、患者三者之间的关系,以苏州市A、B两家医院日间手术运行状况及影响因素为例,探究日间手术存在的医院管理仍需科学化、精细化;医保配套仍需合理化、拓展化;患者宣教与康复仍需家庭化、社区化等问题与发展策略,为最终推动日间手术在我国长远发展提供一些思路。     

传统与改良鼻内镜下鼻骨复位术的病例对照研究

比较传统与改良鼻内镜下鼻骨复位术两种手术方式,探讨改良鼻内镜下鼻骨复位术的可行性与优势所在。局部麻醉下分别采用传统与改良鼻内镜下鼻骨复位术对闭合性单纯鼻骨骨折及部分合并鼻中隔骨折的患者进行复位后,比较两种手术方式患者的复位效果、术中出血、术后不适及住院时间。改良鼻内镜下鼻骨复位术较传统鼻内镜下鼻骨复位具有麻醉效果好、鼻...     

从麻醉学到围术期医学

麻醉学科从无至有,在科技高速发展、麻醉安全性和可控性不断提高的今天,仅关注于手术期间麻醉实施的传统工作已无法适应新时代的需求,如何发挥自身优势来改善患者远期预后,是对麻醉学人的更高要求。以患者为中心,通过实施精准麻醉、加强培训和学习、开展科学研究并在临床推广,使麻醉科成为医院临床安全的关键学科,舒适医疗的主导学科,未来医院的支柱学科,科研创新的重点学科,社会熟知的品牌学科,定然会为患者预后的改善带来最大的益处。     

计划性手术:一种全新的择期手术管理模式

计划性手术指对需要择期手术的患者实行住院前完善检查,在预定手术日当日住院、当日手术,并通过快速康复策略促进术后早期康复。计划性手术的特点是手术前零等待,手术后快速康复。日间手术亦属于计划性手术。本文在国内率先提出计划性手术的概念,提出适合国内环境的管理模式与手术流程,讨论了结合临床路径开展的必要性与步骤,建议通过纵向与横向的医疗体系改革建立和谐医疗生态系统,同时对实施计划性手术过程中可能出现的问题提供了解决意见,以期从根本上解决目前我国患者"看病难、手术难"的问题。     

清醒镇静与全身麻醉对房颤导管射频消融手术影响的比较

为比较清醒镇静和全身麻醉方案对房颤导管射频消融术的影响,回顾性分析笔者所在医院2013年6月～2016年6月房颤导管射频消融手术病历561例(清醒镇静237例,全身麻醉324例)。对两组手术时间、消融时间、透视时间、消融即刻成功率、住院时间、并发症、术后复发率进行比较。结果显示全麻组手术时间、消融时间、全麻组术后恶心、呕吐的发生率低于镇静组(P0.01)。两组透视时间、术后即刻成功率、住院天数、呼吸道感染及心包填塞等并发症发生率相似(P0.05)。术后12个月内两组患者房颤总体复发率及两组内持续性房颤复发率无统计学差异(P0.05)。全麻组阵发性房颤患者术后12个月内复发率低于镇静组(P0.05)。因此,全身麻醉和清醒镇静均可安全应用于房颤导管射频消融手术。全身麻醉方案可缩短手术时间和消融时间并可降低阵发性房颤患者术后12个月内房颤复发率。5-HT3受体拮抗剂能降低患者全麻房颤射频消融术后恶心呕吐的发生率。     

不同年龄患者左旋布比卡因硬膜外麻醉药效学和安全性

探讨不同年龄患者左旋布比卡因硬膜外麻醉的药效学和安全性。60例行下肢手术患者,按年龄分为三组,每组20例。左旋布比卡因用量1．8mg·kg^-1。观察并记录注药后感觉及运动阻滞情况、评价麻醉效果、监测麻醉期间血流动力学和心电图变化及不良反应发生情况。结果是最大感觉阻滞平面工组高于Ⅲ组,感觉及运动阻滞维持时间Ⅰ组均长于Ⅲ组（P〈0．05）;三组麻醉优良率均达100％;麻醉期间血流动力学变化均较稳定;不良反应发生率均较低。结论为不同年龄患者0．75％左旋布比卡因硬膜外麻醉安全有效,年龄对其药效学有明显影响。     

消化内镜术临床麻醉的探讨

消化内镜的麻醉属于门诊日间麻醉,其风险大,麻醉意外发生率等同于急诊麻醉.如何实施安全而有效的麻醉,减少麻醉惊险的发生率,呼吸和循环的管理至关重要.选取我院2009年1月～3月中旬无痛消化内镜处理的患者500人次,采用全凭丙泊酚静脉麻醉,谨慎评估、个体给药、全程监护是安全有效麻醉的保证.     

不同年龄患者左旋布比卡因硬膜外麻醉药效学和安全性

探讨不同年龄患者左旋布比卡因硬膜外麻醉的药效学和安全性.60例行下肢手术患者,按年龄分为三组,每组20例.左旋布比卡因用量1.8mg·kg-1.观察并记录注药后感觉及运动阻滞情况、评价麻醉效果、监测麻醉期间血流动力学和心电图变化及不良反应发生情况.结果是最大感觉阻滞平面I组高于Ⅲ组.感觉及运动阻滞维持时间I组均长于Ⅲ组(P<0.05);三组麻醉优良率均达100%;麻醉期间血流动力学变化均较稳定;不良反应发生率均较低.结论为不同年龄惠者0.75%左旋布比卡因硬膜外麻醉安全有效,年龄对其药效学有明显影响.     

胰岛素抵抗与麻醉安全性关系研究进展

有创诊断和治疗,引起疼痛、精神紧张、恶心、呕吐等不适或痛苦,甚至发生休克及死亡.为减少患者的不适和痛苦,提高依从性和耐受力,保障诊治的顺利进行,用麻醉方法使患者的痛觉或(和)知觉暂时的消失.当今有创诊断和治疗在现代医疗和科学实验中已经被广泛地应用,麻醉安全性事件的发生率与日俱增.胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)患者对麻醉的耐受性差,其药代动力学特点也与非IR患者有所不同,对IR患者实施安全麻醉一直是麻醉医生所关注的课题.     

当前实施麻醉过程中遇到的困惑及解决办法

当前麻醉应用过程中存在困惑,表现为：麻醉知情告知与患者接受存在矛盾;麻醉应用费用支出与患者经济节约构成冲突;麻醉风险意外出现与患者期待绝对安全冲突;麻醉要求与外科医生要求冲突。当前麻醉应用困惑的解决在于将告知沟通贯穿治疗全程,体现人文关怀;提高麻醉质量,提高麻醉安全系数;加强麻醉医生与外科医生沟通配合,共同提高手术效果...     

当前实施麻醉过程中遇到的困惑及解决办法

当前麻醉应用过程中存在困惑,表现为:麻醉知情告知与患者接受存在矛盾;麻醉应用费用支出与患者经济节约构成冲突;麻醉风险意外出现与患者期待绝对安全冲突;麻醉要求与外科医生要求冲突.当前麻醉应用困惑的解决在于将告知沟通贯穿治疗全程,体现人文关怀;提高麻醉质量,提高麻醉安全系数;加强麻醉医生与外科医生沟通配合,共同提高手术效果;细化优化现有法律规定,平衡医患法律关系.