全民基本医疗保险制度整合的理论思考与路径构想

目前,大部分统筹地区已经或正在将城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度整合为城乡居民医疗保险。在此基础上,城职医保制度与城乡居民医保制度的整合将是未来我国医疗保险制度改革的方向。本文从全民医保的内涵和基本要求出发,对城镇职工医疗保险与城乡居民医疗保险制度的整合问题进行理论思考,从公平、效率、可持续性和影响全民医保目标实现的角度剖析了制度分割所造成的问题,并进一步提出实现城镇职工医疗保险和城乡居民医疗保险制度整合的思路、战略重点与步骤,为我国医疗保障制度改革提供方向性的理论依据。     

韩国医疗保险制度对我国的启示

阐释了韩国医疗保险制度建立的背景、过程、目标和主要内容。认为其在保障公平、发挥政府部门良好的宏观调控作用,注重预防保健,使制度从分散逐步过渡到整合等方面取得了重大成就,但也存在医疗费用上涨过快、卫生资源配置不合理、私立医疗机构占比过大和过度检查等方面的问题。韩国医疗保险制度在许多方面与我国有相似之处,总结其制度建设过程中取得的经验和教训,对我国统筹城乡基本医疗保险制度具有重要的启示作用,我国尤其应注重制度设计、逐步整合城乡和加强政府的作用。     

乌鲁木齐市城乡居民医疗保险统筹认知情况的调查

为了解新疆乌鲁木齐市城乡居民医疗保障统筹认知、满意度和统筹前后政策变化情况,对在医院就诊的400名参保城乡居民进行问卷调查,数据进行方差分析,结果显示,城镇居民和农村居民对城乡医保统筹的认知和满意度有差异(P0.05),城镇居民的认知情况较好,并且满意度好于农村居民;医疗保障管理部门由多部门变为统一部门管理,个人筹资水平增加。因此,医保管理部门要做好宏观调控,注重城乡基本医疗保险的长远发展,适当调整筹资标准,提高卫生资源利用率,消除城乡差别,实现公平性。     

我国基本医保管理体制整合的困境与反思

合理的管理体制既是提升医保制度运行效率的有效途径,也是促进制度公平的必然要求。通过追溯医保管理体制形成的历史根源并梳理整合面临的困境,指出部门之间的利益之争是阻碍整合的主要因素。在辨析医保主管权归属的不同理论分歧基础上,明确统合型管理体制是未来制度改革的方向。基于医疗保险制度兼具社会保险与卫生体系的双重属性,由人社部门或卫生部门行使主管权皆具有合理性,但基于医疗行为规制和医改联动的角度,由卫生部门统一行使是一种更优选择。     

分级诊疗背景下全科医生社区首诊制度的完善

全科医生社区首诊制度是实现分级诊疗的关键,该制度的完善,应当在总结全科医生制度改革的实践经验和域外国家或地区有益做法的基础上,以符合制度实践运作规律和民众意愿作为制度的建构理念,坚持统一但有区分表述的制度要求,坚持诱导而非强制性的制度要求并充分发挥基本医保的经济杠杆作用。完善我国全科医生社区首诊制度,必须符合我国国情与医疗卫生事业发展规律,通过科学的制度设计,如签约服务、基本医疗保险报销比例、医疗救助等方面,不断完善该制度,为分级诊疗制度的实现奠定基础。     

消除基本医疗保险重复参保问题的必要性和路径研究

伴随着我国基本医疗保险体系的基本建成,城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以及新型农村合作医疗保险在诸多方面都发挥了重要作用,但问题也同样存在,重复参保就是其中一种.以重复参保的现状为切入点,深入分析消除基本医疗保险重复参保现象的必要性及其有利影响,进而从加快制度并轨,实现城乡一体化;缩小地域差距,实现医保"全国漫游"; 完善信息化建设,实现医保信息共享等角度提出消除重复参保问题的路径选择.     

美国公共医疗保险体系设计研究

中美两国都有保障不同类型群体的公共医疗保险计划,这些保险计划在保险范围、保费缴付、保险给付等方面不尽相同,基于这些方面运用分类研究法剖析美国不同公共医疗保险计划的特征和具体内容,探索美国公共医保管理重点关注的相关要素和控制点,从整体层面和操作层面梳理美国公共医保控费举措。同时基于当前美国公共医疗保险管理面临的挑战,围绕公共医保资金筹集和医保资金支付这条主线,回应国内医保界的关切,并对比中国社会医疗保险内容,期望发现某些对我国社会医疗保险管理有参考价值的信息。     

宁夏不同医保制度居民卫生服务需要和利用比较研究

选取宁夏地区不同参保人群为研究对象,通过实地调查和数据分析,比较研究宁夏地区不同医疗保险制度覆盖的人群的卫生服务需要和利用情况。研究结果显示,不同医疗保险制度覆盖的人群的社会学特征、卫生服务需要及利用均存在差异,城乡统筹医保覆盖人群较好,城镇职工医保覆盖人群次之,未参保人群较差。应通过进一步提高基本医疗保险制度的覆盖率,打破城乡二元结构差异,完善医疗保险的筹资补偿机制,提升居民健康素养,来减少不同医保制度间的差距,提高医保的公平性。     

制度嵌入性与个体化社会政策:全民医保的社会整合研究

当前,我国医疗保险已经实现了制度层面的全覆盖。如何通过整合医疗保险制度,提高制度自身运行效率,提升国民享受医疗保险的公平性,被提上了重要议程。医疗保障制度的整合不仅要关注制度自身,更要强调社会环境及其变迁。以制度的嵌入性理论为指导,针对我国从"总体性社会"向"个体化社会"的转型,从外部支持、制度化联系、管理主体和治理结构等方面入手,可实现有效的社会整合,为医疗保障制度的合理整合创设有利条件。     

高校学生医疗保障制度改革的设想：目标、原则与模式

提出了高校学生医疗保障制度改革的目标是建立与我国经济发展水平相适应的新的医疗保障制度,指出改革应遵循公平、责任共担和强制性等原则,并构建了以社会基本医疗保险为基础,以医疗救助和补充医疗保险为辅助的高校学生医疗保障新模式。     

我国城乡居民的医疗需求差异研究——基于Oaxaca-Blinder方法的回归分解

我国城乡之间存在着较为明显的医疗需求差异:2009年城市的平均医疗消费约是农村的2倍,城乡间的医疗需求不平等问题突出。为了考察城乡医疗需求差异的原因,本文应用CHNS2009年的截面数据建立城乡居民医疗需求方程,并借鉴Oaxaca-Blinder方法分解出城乡医疗需求差异的成因及其影响程度。研究结果显示,城乡居民的医疗需求差异中,有48.1%可归结于制度因素,城乡居民的医保待遇差异是造成城乡医疗需求差异的主要原因。据此,在城乡收入差距客观存在的前提下,下一阶段制度改革的重点应是:逐步提高新农合的补偿待遇,统筹城乡医疗保障制度,以消除制度因素所带来的城乡医疗福利差异。     

中国医疗保障体系的碎片化及其治理之道

由于制度结构的差异性和行政管理的地方性,中国基本医疗保障体系呈现碎片化,致使医保的游戏规则在不同地区、不同身份的人群之间存在着复杂的差别,导致严重的制度失调和运转不良。医保碎片化,无论是从公平还是从效率的角度来衡量,都给中国社会保障事业的发展带来深远的负面影响。医保体系中的诸多老大难问题,例如城乡一体化、统筹层次提高、个人账户的使用及其存废、医保基金累计结余的最优规模及其使用、退休者免缴费规则、医保关系跨地区转移接续(即可携带性)等,均为医保碎片化所累而迟迟难以解决。零碎的制度微调已经无济于事,中国医保亟需系统性的改革。从社会医疗保险向全民公费医疗转型,是最合意的方向。在转型期,实行介于社会医疗保险和全民公费医疗之间的准全民公费医疗(或称"全民健康保险"),是一条可行的医保改革路径。     

遏制过度医疗之第三方监管研究

迅速增长的医疗费用是国家财政的沉重负担,过度医疗不仅没有使国家的支出有益于患者,反而严重损害了患者的利益,扰乱了医疗秩序。通过对我国过度医疗的现有监管制度分析,发现医方和患方作为监管主体具有相当的局限性,而作为监管主体医保管理中心和行政部门却未能承担其监管的重任。因此,完善第三方监管应当是我国目前遏制过度医疗的重要途径,加强包括由医保管理中心、卫生行政部门、医师协会等第三方共同构建的监管制度,才能更好地发挥其职能。     

基本医疗保险制度改革与医学适宜技术的推广

目前实行的基本医疗保险制度是与我国现阶段经济水平发展相适应的社会保险制度,它的指导思想是"低水平、广覆盖".由于基本医疗保险提供的服务水平与参保人员的预期医疗需求相差甚远,造成了基本医疗保险实施过程中的重重矛盾和问题,如何有效的解决基本医疗运行过程中的问题是确保基本医疗保险制度顺利实施的关键.     

医疗救助制度与主体医疗保障制度衔接与整合研究

对江苏省城乡医疗救助制度和主体医疗保障制度衔接与整合方式进行概述,并就进一步优化城乡医疗救助制度和主体医疗保障制度衔接、整合提出几点意见：充分认识其现实意义、改进和保持两类医保方案间衔接、多途径实现实时救助以及营造有利城乡医疗救助管理运行体制创新的外部环境。     

关于商业医疗保险制度的初步研究

商业性医疗保险即商业性健康保险 ,系指个人为自身患病时可以获得一定保险金补偿或相应卫生服务而进行的一种人身保险。它是建立在志愿基础上的一种经营合同。对于参加者来说 ,获得的保险金或卫生服务的多少直接与其交纳的保险费数额相关 ;经营保险的机构自负盈亏 ,政府不承担任何经济补贴的责任。1　商业医疗保险的功能及意义适应社会主义市场经济体制和社会成员不断增长的卫生保健需求 ,建立社会医疗保险制度 ,逐步形成包括基本医疗保险、商业医疗保险和社会医疗救助等多层次的医疗保障体系 ,是我国当前医疗制度改革的基本任务。1 1　补充…     

医疗保险实施中的新课题：构建合理的利益格局

大连市实施医疗保险制度6年来,在医疗保险制度改革中医保机构、医疗机构、医药行业及参职工在利益格局调整中,出现了一些问题。从有利于医疗保险制度改革和公平、公正、客观的角度,用辩证的方法分析了医疗保险制度改革过程中的几个主要矛盾,进而从改变利益观、完善政策、加快配套改革等方面提出了相应的建议。     

中国社会医疗保险财务收支中的障碍与突破

财务收支是社会医疗保险制度运行的物质基础。近年来,财务收支失衡问题已经开始显现于我国社会医疗保险的部分统筹地区。其原因主要有责任主体、人口结构、财务机制、医疗递送等因素。为此,应该在走向全民医疗保险制度、加强医患双方的道德风险规避、扩展个人医疗账户的使用范围、适时建立退休人员的缴费制度等方面进行改革与发展。     

医疗保险谈判关系承诺影响因素的实证研究

医改"十二五"规划方案明确指出将建立医疗保险谈判机制作为健全全民医保体系的重要任务之一加以推进。而医疗保险供需双方谈判关系的建立会受到诸多因素的影响。文章借鉴关系承诺理论来研究医疗服务提供方如何在医保谈判中获取医疗保险方的关系承诺,通过分析双方在关系承诺中的影响因素构建了一个以"前置影响因素—医疗保险方关系承诺—医疗保险方合作意愿"为思路的模型。以此为基础设定相关假设,并通过搜集样本地区医疗保险谈判影响因素的问卷调查数据对该模型及理论假设进行实证分析。最后在实证研究结果的基础上为医疗服务提供方获取医疗保险方的关系承诺以及进一步推动我国医疗保险谈判机制建设提出相应的政策建议。     

基于相互制医疗责任保险思考医疗纠纷解决机制

符合医疗行业特点的保险模式和制度设计是医疗责任保险制度成功的关键。与商业性的责任保险相比,相互制医疗责任保险具有成本低、减少信息不对称以及风险控制和维护行业利益等多方面的优势。相互制医疗保险制度的构建应当在组织构成和保单条款等方面符合其相互性特点和医疗行业的实际需要。相互制医疗保险组织在分散医疗机构责任风险的同时,应当代替医疗机构全面介入医疗纠纷解决过程,从而提高解决医疗纠纷的质量和效率,促进医患关系的和谐。