药物治疗的风险及其处理

造成药物治疗风险的因素包括药物因素、病情因素、患者因素、用药因素及管理因素等。通过对药物进行严格监管,对医药从业人员加强培训和教育,对民众开展科普教学和用药指导,可以降低药物治疗的风险。风险事件主要表现为用药差错、药物不良反应或药物治疗无效。在药物治疗中,首先必须时刻警惕和及时发现风险;其次需要全面评估风险,还要对疾病风险和药物治疗风险进行比较。应尽可能避免药物治疗的风险,对于必须承受的风险,需采取相应措施,减少风险事件发生的概率和严重程度。如果存在较大风险,务必同时设计处理风险事件的预案,并与患者及其家属保持良好的交流和沟通。     

药物治疗决策的临床思维

为形成正确的药物治疗决策,需要从诊断、病情、患者和药学四个角度进行思维。首先,正确全面的诊断不仅要对每个疾病做出完整的诊断,还要对该患者所患的所有疾病做出诊断;其次,充分的病情评估,包括易患因素和危险因素、疾病特点、病情进展及疾病预后转归等;第三,具体患者评估,包括患者的生物学特征、社会人文背景等;第四,对治疗本身进行评估,包括治疗计划中总体安排的评估、药物治疗具体方案的评估、治疗计划执行的评估、治疗反应的评估。     

论疾病诊治中的“过度”和“适度”

做任何事情都有一个"度"的问题,治疗疾病更需要掌握"度"。药物治疗是否适度不仅要从治疗的角度分析,更需要从病情和患者的特点加以分析。即治疗的付出与治疗的收获是否相适合、治疗的得失与疾病的度是否相适合及治疗的得失与患者的度是否相适合。过度是指超过限度。过度治疗即治疗超过了应有的限度或程度。过度治疗主要表现在疾病治疗总体安排的过度、具体治疗方案过度和治疗监护或预期结果不当引起的过度三方面。     

晚期消化道肿瘤患者临床治疗的共同决策

胃癌、结直肠癌是临床较常见的消化道肿瘤,其早中期肿瘤手术治疗效果好,但大部分晚期患者已丧失了手术机会,或者手术效果较差,如何让其主动参与进来选择自己的临床治疗方案,从而使自己相对获益最大,具有很重要的临床意义。晚期肿瘤患者临床治疗以提高晚期生活质量、减轻疾病痛苦、延长生存时间为目的,这一过程需要患者的参与,此类患者的每一项临床治疗的决策,应当是在医生指导下,患者主动参与进来,根据自身的实际情况提出治疗方案,临床医生评估其治疗方案可行性之后配合患者完成临床后期治疗,以此来最大限度提高晚期患者的生活水平。     

脓毒症的病原学诊断

脓毒症是感染引起宿主反应失调而导致致死性器官功能障碍的临床综合征,是严重烧伤、孕产妇、ICU和新生儿监护病房最主要的致死性疾病之一。早期发现并采取合理的方法进行治疗,可以大大提高患者的存活率。通过实验室检测查找致病菌并通过药物敏感性试验为临床明确诊断以及提供合理用药方案是治疗脓毒症的关键,而标本的合理采集和运送则是保证病原菌检测正确的前提。     

践行患者受益的基本原则——从累及泌尿生殖系统复杂子宫内膜异位症临床处置谈起

“患者受益”作为临床处置决策的基本原则在日常的医疗工作中发挥着积极的作用。同样也在常见类型子宫内膜异位症（EM）诊疗过程中得到很好地贯彻执行。然而,对于少见的累及泌尿系的EM,由于缺乏可靠的临床循证医学证据用以指导患者具体的临床处理,把握患者利益最大化原则就显得尤为重要。怎样掌握累及泌尿生殖系子宫内膜异位症患者临床处置决策中的关键要素,尽可能为患者保留生殖能力与泌尿系统的完整性,以提高日后的生活质量。除需要详细了解患者病史特别是手术史、盆腔影像学检查、肾脏功能评估结果外,选择个性化的干预手段并对预后进行综合评估,制定最为适合的治疗方案是至关重要的。本文结合临床典型病例就此问题做一剖析。     

基因检测与“精准用药”

"精准医学"是2015年至今医学领域最流行的词汇之一,而乳腺癌如今已成为威胁全世界女性生命的头号杀手,尽管近年来乳腺癌外科手术、化疗、放疗、内分泌治疗等都有突飞猛进的发展,然而对于每一位患者而言,药物治疗的有效性和毒副作用仍然难以判断,所以精准医学最重要就是"精准用药"。本文主要讨论乳腺癌相关基因及其产物在指导"精准用药"中的应用,如果能够根据患者基因检测的结果,调整治疗方案和用药剂量,从而使每一位患者从治疗中最大程度地获益,同时尽可能地减少毒副作用。     

恶性肿瘤最佳治疗决策的实证调查与伦理探讨

中国的恶性肿瘤治疗决策中往往会有家属的参与,对家属参与决策的道德辩护常常诉诸于后果论,假设家属的参与有利于实现患者的最佳利益,然而这一假设是否成立?笔者通过对北京市两所三甲医院的11组患者、家属和医生进行访谈,分别了解三方参与决策的方式、程度及考虑因素等。本文在三方观点对比分析基础上,结合最佳利益的伦理概念探讨恶性肿瘤的最佳治疗决策。结论是提高患者的自主性有利于形成最佳治疗方案,并实现其最佳利益,医生和家属应该鼓励患者积极参与决策。     

临床实践中如何实现医患共同决策

<正>什么是医患共同决策?应该是指医患双方共同决定、共同参与医疗活动,就如何诊断,如何治疗,是否要进行某些特殊检查、检验,如何用药,是否手术,选择何种用药或治疗途径等共同商讨,答成一致。深层次上,应该包涵医疗、预防、保健的全过程,发挥医生与病人的积极性,共同完成预防、治疗和保健这项大事业。笔者对医患共同决策,有如下几点理解。1充分实现医疗信息的交流和共享临床工作的第一步是医生充分了解和掌握病人的     

冠心病血运重建的决策综合因素探讨

影响冠心病血运重建的决策因素很多,目前临床上多依据于冠状动脉解剖的具体病情,事实上还应该结合冠状动脉的斑块稳定性与否,并且要判断欲重建血运的心肌是否存活、在行PCI或CABG后能否达到恢复心肌功能、改善预后的目的.另外,更需要建立多学科的心脏团队、平衡多学科决策,避免偏科治疗.最后,还要考虑患者的预期生存时间、经济条件、个人价值观,以及患者是否合并慢性肾脏疾病、是否需要同时手术的心脏瓣膜疾病或需要再次血运重建等因素.     

原发性开角型青光眼局部药物治疗的比较及决策最优化

通过对目前治疗原发性开角型青光眼局部降眼压药物的作用机制、治疗效果、不良反应、药品价格及使用方便程度进行综合的比较分析,运用比较治疗学的理论和方法来指导和规范该类青光眼局部药物治疗的临床决策,以期提高治疗效果、减少并发症、降低费用及提高患者的生存质量。     

影响药物治疗的疗效和不良反应的内因和外因

影响药物治疗反应(主要指疗效和不良反应)的因素包括内因(如患者的生理因素、体质因素、病理因素和人文因素等)和外因(如疾病的病因和诱因、药物治疗方案及其执行以及社会环境因素等)。内因是基础,外因是条件,外因通过内因而起作用。内因和外因是相对的,并非一成不变。在制定药物治疗方案时,治疗方向和目标既要针对外因,又不能忽视内因。在实施药物治疗方案时,既要重视医务人员的规范,又要关注患者的教育和指导;既要监测疾病的改善,也要观察患者抵抗力的变化。在分析和处理药学问题时,既要从外因如治疗方案的设计和实施上去找原因,也要重视内因的变化对治疗反应的影响。     

决策信心校准水平对元认知监控作用的影响

决策信心是个体对自身决策正确性的主观评价,是对决策过程的元认知体验。决策信心校准指决策信心水平与实际的决策正确率之间的匹配程度,其指标有信心水平和决策正确率的相关系数及Type II信号检测论中的ROC曲线下面积（Aroc）等。已有研究发现进行决策信心评估能够增强对当前或后续决策的元认知监控作用,但目前尚不清楚这种效应是否依赖于个体的决策信心校准水平。本研究通过设置知觉决策后是否进行决策信心评估（有信心评估与无信心评估）两种条件,考察个体决策信心的校准水平（Aroc）对元认知监控作用的影响。结果显示：1）与无信心评估条件相比,有信心评估的决策反应时显著增长,决策正确率显著提高（p<0.005）;2）Aroc与有、无信心评估条件下决策正确率的增加值显著正相关（r=0.25,p=0.034）,且高Aroc组的决策正确率增加值显著高于低Aroc组（p<0.05）。结果表明,在知觉决策过程中加入决策信心评估具有增强元认知监控作用的效应,体现为决策时间的增长和决策正确率的提高。并且,这种效应的大小依赖于个体的决策信心校准水平,校准水平越高元认知监控作用越好。     

外科手术患者围手术期药物治疗决策

外科手术患者的医疗质量不但与手术本身有关,也与药物治疗息息相关。外科手术患者常常合并疾病复杂,用药种类多,药物治疗的矛盾、风险和困难,一点不比内科病房少。而且外科疾病、术前术后处理和手术本身也会对药代动力学产生影响,无疑使外科医生在药物治疗决策时更加艰难和必须更加慎重。因此外科手术医生不但要精于手术,也要善于药物治疗。作为临床药师,我们也意识到外科将成为开展临床药学工作的重要岗位和阵地。临床药师可以全程化监护患者的用药和开展药学服务;可以发挥自身学术优势,提高药物治疗的有效性、安全性和经济性。     

决策目标与逻辑

目标就是指决策者在一定环境和条件下,通过决策和决策的实施要想达到的境地或标准。它有三个特点:第一,可以计量其成果;第二,可以规定其时间;第三,可以确定其责任。目标是否符合需要,是否有实现的客观可能,以及目标是否明确等,都是决策的前提。有了目标,才能制定各种达到这个目标的方案,不同目标就有不同的方案。确定目标是决策的前提,而如何确定正确的目标却不是一件容易之事。目标的空洞、模糊是决不会作出正确决策来的。一、确定目标的逻辑程序确定目标在实际工作中也是一件非常复杂的工作。如果我们先舍弃每个具体确定目标的过程,可以得到以下抽象的逻辑程序:     

谈合理用药的相对性

合理或不合理用药是相对的,在临床工作中不能绝对化。首先,合理用药的目的是相对的,安全、有效、经济很难完全满足。其次,合理用药要求的内容是相对的,对于一个具体患者,药物治疗要符合病情、患者和药学的全部特点并非易事。再者,判断合理用药与否的主要依据(如临床资料、临床试验结果等)的可靠性或可信性也不是绝对的。最后必须指出,合理用药的结果受到诸多因素的影响,不一定理想,不一定令人满意。在临床工作中,应尽可能避免不合理用药,若无法避免,可先评估得失和权衡利弊,然后做出科学决策,并加强药学监护和医患沟通。     

知情同意的风险决策能力评估探究

能力是知情同意的"守门人"概念,风险相关决策能力将患者的行为能力与具体决策风险结合起来,并充分考量其法律依据与医学特点。一般情况下,临床实践并不需要评估患者的决策能力。但是,当患者拒绝医生提出的最有利患者的建议,患者同意会伤害其本身利益的决策,以及患者前后决策相互矛盾且后期决策会伤害患者健康的情况下,需要评估。风险相关决策能力评估需要考察患者的沟通能力、信息理解能力、评估能力和道德推理能力。其道德合理性在于"行善"的价值辩护,在实践操作中需要借助个体的"实践智慧"。     

论正确决策的主观条件

所谓决策,就是人们在认识和改造世界的过程中,寻求并选择能够实现某种相对优化的预定目标的创造性活动。它包括决策的制定和决策的实施。具体来说,决策是包括确定目标、准备决策方案、对诸方案评估选优和组织实施四个基本程序。决策是否正确,是衡量决策者领导水平高低的根本标准,也是决策者所领导的事业成败的关键。但     

心血管药物相互作用与细胞色素P450酶关系的探讨

细胞色素P450（cytochrome P450,CYP450）酶系,是人体中与药物代谢密切相关的重要酶系之一,90％以上的药物的氧化是由P450酶催化的。多药合用对机体P450酶的影响,能造成临床上显著的药物相互作用。基于P450独特的功能和特点,可以预测、控制药物的相互作用,并可能解释某患者对特定治疗方案的反应。该文从细胞色素P450分类及其各自的催化特点,心血管药物相互作用与细胞色素P450酶的关系方面进行探讨,为指导临床安全、合理的用药,增加患者依从性提供参考。     

关于阵发性心房纤颤是否需要抗凝治疗的思考

阵发性心房纤颤与持续性心房纤颤同样面临着缺血性脑卒中风险,而关于阵发性房颤是否需要华法林抗凝治疗是目前争论热点问题。阵发性房颤是否抗凝治疗使患者面临着严重出血或血栓栓塞风险。循证医学论证了阵发性房颤抗凝治疗必要性及风险性,并且由于阵发性房颤患者有着不同的脑卒中及出血风险,个体差异的绝对性和多样性客观上要求对患者进行风险／效益比评估,在循证医学基础上进行个体化治疗。