临床决策：一个急待开发的具有深远意义的新领域

《医学与哲学》(临床决策论坛版),是从2005年9月开始出版的。在编辑这本杂志近两年的实践中,在和许多医师接触的过程中,我们深深感觉到,临床决策,或者准确一点说,科学的临床决策,的确是一个十分重要且有待我们研究的课题,是一个既有现实价值又有理论价值的有待开发的新领域。它     

实质性善理论:临床伦理决策的基础

目前,人们一般认为病人或病人的代理人有权与医生共同参于医疗决策,这使我们有必要对“价值”问题展开讨论,因为在临床实践中,对价值的不同理解暗示着不同的决策模式.在三种最基本的价值理论中,快乐主义理论和欲望满足理论预示着病人主观的意识经验或偏好是病人最佳利益的决定因素,它们都不能单独作为临床伦理决策的合理基础.而实质性善理论试图为我们提供何种事物使生活变得更好的实质性判断,虽然这一理论还有广阔的讨论空间,但可以引导医生与病人在各种价值之间达到平衡,做出更为有效的临床伦理决策.     

医患共同决策诊疗模式的现状分析

医患共同决策诊疗模式已经践行了许多年.系统检测,卓有成效.但是,在实践过程中仍然有很多问题存在.尽管许多医生认为自己已经使用了共同决策,但是研究显示出现实与感知的差异.由于我们的决策面对的是需要治疗的患者,而患者是存在个体差异的;同时,医学知识和技术是在不断发展和进步的,所以医生需要改变传统的决策方式,重视医学证据、可用资源和患者的价值取向.     

第二讲如何构建不确定条件下的临床决策

在第一讲我们提到决策有三种类型:一是确定型决策,二是风险型决策,三是不确定型决策.对于确定型和风险型决策,其每种自然状态发生的可能性是确定的或是可以预计的,可以利用文献资料获得的,其结果是确定的或需要承担一定风险的.而临床实践中由于病人个体体质的不同,病情的变化,医生对病情的掌握程度,医学技术的发展等诸多不确定性的因素,往往决策者无法获悉各种可能出现的结果的概率,只能凭主观直觉进行决策,这时就需要采用决策程序来构建不确定条件下的临床决策.在不确定条件下的临床决策最直观,而且最常用的方式就是采用决策树.     

多维视野下的临床决策

临床决策是临床实践的重要组成部分之一,随着时代和科学技术的发展,临床决策的内涵和方法也发生了深刻的变化.有许多的因素影响或决定临床决策的质量,如何正确处理好循证医学证据与经验、传统方法和现代技术、创新与人文主义精神、技术与费用等关系是一个十分复杂的课题,需要从临床、经济、社会和法律等多方面加以研究和探索.     

临床决策:医患交流与合作的过程

一切医学实践活动都是从决策问题开始.由于我们的决策面对的是需要治疗的患者,而患者的价值观是不一样的;同时,医学知识和技术是在不断发展和进步的,所以医生需要改变传统的决策方式,重视医学证据、可用资源和患者的价值取向.医患之间的相互信任是合理决策的前提.这种信任需在充分沟通的基础上达到互相认可.促进医患共同决策,将成为21世纪医疗服务的努力方向.     

社会价值取向与反馈对动态社会两难决策的影响：以水资源两难决策为例

以水资源两难情景为实验任务,探讨了社会价值取向与反馈在社会两难决策中的作用.结果表明: (1)社会价值取向在决策者的两难决策行为中起着非常重要的作用.合作型个体比非合作型个体显著地表现出更多的合作行为.个体的社会价值取向可以作为预测两难决策行为的一个重要因素: (2)不同的反馈类型对具有不同社会价值取向的决策者的决策行为影响不同.非合作型个体受反馈信息影响比较明显,而合作型个体则不易受他人的决策信息影响.     

论行政决策成本的合理化

随着行政改革走向对行政成本问题的关注,仅仅提出降低行政成本是片面的.就行政决策成本而言,我们所要追求的是其合理化.行政决策成本受多方面因素的影响,且对行政效能产生着巨大的影响.节约行政成本,并不意味着行政决策成本越少越好,行政决策成本的支出应当建立在行政决策质量以及公共利益的最大可能实现的原则下.因此,在行政决策成本合理化的价值取向中去探讨行政成本的问题,这才是有利于行政改革的积极性思考.     

美国的《医学决策》杂志

美国医学决策学会早在1981年,就办了一本<医学决策>杂志,并且已经出到第25卷.现在我们手头上有它的2004年1～6期、2005年1～4期的主要论文目录.让我们看看美国的临床医生在医学决策方面关心些什么问题吧!纵观这10期杂志的内容选题,我们可以看出,他们对医学决策的研究、视野和题材都是比较广泛的,涉及决策的自身研究、决策制度和体制、医疗效果的预测和评估、不同治疗项目的比较、诊疗费用的研究、科研的设计与论文资料的处理、图像判断、医学的伦理与法律的评估、对研究成果的可靠性、治疗样本的剖析、卫生政策的决策等.     

精神科及内科患者医疗决策能力评估的研究进展

在人们活动的任何领域中,当个体到达成熟年龄时一种特别的契约就自然生效.除非有足够的证据,否则我们将从法律上假定他他的精神能力能够承担这种变化.医疗服务也遵循这一原则.就临床决策而言,首先对决策能力进行检测是患者权利的合法保障.     

诊疗常规和诊疗指南:它们是什么

诊疗常规是预先制定、并予以发表的临床规则,旨在影响有关健康干预的决策.正如下文我们要描述的那样,诊疗常规形式多样.目前为止,临床上多数使用的是诊疗指南或仅仅为指南,用于帮助临床医生诊疗病人.     

PiCCO与Swan-Ganz导管监测的比较与思考

在工程技术的推动下,Swan-Ganz导管监测和PiCCD先后产生并应用于有创血流动力学监测.通过对比两者的操作性能、监测指标、并发症及费用等方面,展示PiCCO的优越性及安全性,思考现代医疗活动中的社会价值和人文体现,从科技发展方向和医学价值回归的角度分析临床决策,为广大临床工作者提供借鉴.     

临床决策:医学哲学研究的一个重要领域

临床决策研究已成为临床医学中的一个重要领域.当下的临床决策问题涉及到医学信息学、循证医学、费用-效益评估、卫生技术评估、医学伦理与法律等学科领域.因此在临床决策中单一的经验-描述的研究纲领已不适应当代医学发展的需要,需要引入综合的决策方法.临床决策问题也为医学哲学研究提供了一个极佳的思想实验场所.临床决策的多维度研究,对于打通学科之间的壁垒,架构科学与人文之间的桥梁,更深刻地理解和把握医疗保健的整体性,使临床医疗达到最佳疗效具有重要意义.     

波特模式的实践启示与反思——行为伦理决定模式中道德推理的理论与实践分析

波特模式目前已发展成为一个道德困境中行为伦理决定的道德正当性的分析模式,波特模式的分析包括境遇定义、价值、原则、忠诚四个板块,其分析拟确保行为决策与行动抉择都奠基于理性的伦理分析.在实际生活中,我们也可以把波特模式的运用看作是一种社会伦理方面的练习,它试图让人们在伦理分析的练习中养成一种价值自觉,以引导人们在实践中自觉地在合理的伦理原则的指导下实施自己的行动方案.波特模式主要应用于传媒伦理领域,在公共关系领域及相关的职业分析中也多有应用.     

微创医疗的决策思考与实践——兼论微创手术最佳适应证的选择

微创医学是一个新的医学理论体系.在具体临床医疗决策过程中如何运用微创医学理论是一个必须解决的理论和实践问题.微创医学人文观、科学观、技术观和社会观是医疗微创化决策思想的主要内容,在实践中具有重要的指导意义,尤其是对于微创手术最佳适应证的选择.     

医务人员对医患共同决策辅助工具的态度研究

循证医学实践要求在临床决策中整合最佳临床研究证据、医者经验、患者自身价值取向与所处具体临床情境。使用决策辅助工具进行医患共同决策可作为一种实践模式,有必要了解来自临床一线医务人员的态度。采用多阶段分层抽样方法,于国内11省及3个直辖市共32个城市的51所二级和三级医院发放问卷,探究使用决策辅助工具促进共同决策实施的可能性。对1 212份问卷的分析显示,73.2%的医务人员认可患者是高质量临床决策的参与主体;支持患者获知诊疗决策依据、认同患者决策辅助工具的积极效果与高学历等正相关。     

医药回扣是最大的医患利益冲突

分析医患利益冲突如何影响医生的临床决策,并在此基础上探讨如何处理医患利益冲突.医患利益冲突影响医生临床决策有两个环节,其一是影响其专业判断,其二是影响其医疗决定.医药回扣具备商业贿赂的典型特征.医药回扣是最大的医患利益冲突.     

开端良好,在争鸣、严谨上下工夫

<医学与哲学>杂志"临床决策论坛版"终于出版发行了,我们倍感激动,荣幸阅读首刊,感觉到内容丰富,知识面宽.大多为国内著名专家撰写,每一篇论文均观点新颖,独辟蹊径,阐述的问题深入透彻,仿佛一场大辩论会或大课堂,对医药卫生领域中存在的弊端、临床决策中的优点和失误、临床工作中对疾病的认识、药物合理使用和治疗选择等进行了科学分析,并提出了解决问题的方案,值得广大医务人员、政府管理部门和医学生学习和借鉴.为指导我国医药卫生政策改革、以及临床决策的制定提供了一个重要的理论知识库.愿贵刊乘借东风,创下良好开端,使"临床决策论坛版"对当前的医疗改革、临床决策和卫生健康教育充分发挥建设性、合理性和指导性作用.希望在以下几点重点报道:     

"慎独"与临床决策

"慎独"是我国儒家学说当中有关道德实践的一个崇高境界,指在独处时仍能谨慎不苟.临床医生经常独自面临两难的选择,只有秉持"慎独"的理念,加强道德修养,方能明辨是非,做出正确的临床决策.     

医院的市场化管理、临床决策与医学人文

医院的市场化管理、人文精神的缺失对临床决策具有重要影响,具体列举并分析了医院市场化管理指标,如分解医疗、限制药费、加速病床周转;价值评价体系,如学位、文章、SCI;政策法规,如精神卫生法;以及领导意志,如官本位、文书多、管理队伍臃肿等对临床决策的影响.此外,人文精神缺失也是导致目前医疗危机的重要原因,影响医生正确的诊疗决策.提出解决矛盾的对策:管理不应以经济作杠杆、不能全盘西化,健全医生的价值评价体系,医院实施全方位的改革.