极端状态创伤病人实施损伤控制外科策略的哲学思考

1　损伤控制与损伤控制外科概念的形成及拓展损伤控制的初步概念形成于 2 0世纪 80年代 ,有学者[1] 回顾性总结了剖腹过程中具有严重出血潜质的 31例创伤患者的救治经验 ,发现采用常规血液置换、详尽手术、关闭腹腔并行引流的最初 14例病人中仅存活了 1例。随后的 17例病人以尽可能快的速度结束剖腹探查 ,以避免进一步的出血。术中只行重要血管的修复 ,简单结扎切除肠管的盲端 ,胃肠或膀胱穿孔仅行荷包缝合修复 ,使用盐水沙巾进行腹腔内填塞 ,关腹时不行引流或造口。通过纠正凝血障碍 ,12例存活病人在 15～ 6 9小时后再次打开腹腔 ,完成确定…     

介入治疗鞍内动脉瘤并蛛网膜下腔出血1例临床分析

探讨鞍内动脉瘤出血的临床表现、诊断与治疗策略。分析1例鞍内动脉瘤出血患者临床资料并复习文献。头颅CT检查确定为蛛网膜下腔出血,急诊行脑血管造影确诊为动脉瘤,成功介入手术治疗。破裂的鞍内动脉瘤诊断较为容易,未破裂动脉瘤尤其是巨大鞍内动脉瘤诊断困难,易与鞍内肿瘤混淆,对可疑者应及时行多层螺旋CT血管成像(CTA)、磁共振血管造影(MRA),确诊依靠数字减影血管造影(DSA)检查,确诊后选择恰当治疗方案。     

论临床思维的性质和原则

医学的不确定性的性质和治病救人的目标决定了临床思维的性质与原则。临床思维具有不确定性、概然性、个体性、动态性,因此医生要遵循流程化思维并反复验证自己的临床决策,避免武断下结论和想当然。临床思维的第一原则是"病人安全第一",实质是"降阶梯思维",即首先除外威胁病人生命的病症。"首先考虑常见病与多发病"等原则必须以"病人安全第一"为基础;临床思维是"内、外、妇、儿"所有临床专业的思维,遵循临床思维的性质和原则,有助于多学科合作。     

知情同意—《中国医学伦理学辞典》条目选载之二

知情同意原则是临床上处理医患关系的基本伦理准则之一 ,也称为知情承诺原则。这一原则的基本内容是 :临床医师在为病人作出诊断和治疗方案后 ,必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后以及诊治费用等方面的真实、充分的信息 ,尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险以及不可预测的意外等情况 ,使病人或其家属经过深思熟虑自主地作出选择 ,并以相应的方式表达其接受或者拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺 ;在得到患方明确承诺后 ,才可最终确定和实施拟定的诊治方案。在知情同意原则中 ,知情原则与同意原则是密切相关、不可割裂的…     

科学思维方法在临床诊断中的应用

临床诊断过程是一个认识过程,在这个诊断过程中离不开科学的思维方法,最常用的临床思维方法是分析、综合、类比等。正确、全面的诊断一般要经过三个阶段：首先是认知即搜集临床资料、调查研究;其次是判断即用临床特有的多种思维方式对认知的一系列征象进行分析、综合,提出初步诊断;最后进行临床验证,确定诊断。这三个阶段既有联系,又有区别,构成了一个完整的诊断思维过程。认知阶段是临床诊断过程的关键性阶段,临床资料是否全面、客观将直接影响诊断的正确性,“只有感觉的材料十分丰富和合乎实际,才能根据这样的材料产生出正确的…     

非哺乳期乳腺炎的现代研究进展

非哺乳期乳腺炎也被称为慢性乳腺炎,是以乳腺内或乳管内残留炎性结节或肿块形成为主要临床表现的一种乳腺迁延性炎症.由于其临床表现缺乏特异性,常易漏诊、误诊,且须与乳腺癌尤其是炎性乳癌相鉴别.B超、钼靶、MRI等是重要的辅助检查方法,但病理检查是诊断和鉴别诊断乳腺疾病的金标准.目前,该病的治疗是以手术为主的包括中西医结合在内的综合治疗.一旦发现乳腺炎性改变,就应考虑到炎性疾病可能,并及早获得病理学的诊断.     

腹腔感染源的递增式治疗策略

腹腔感染(IAI)是临床经常遇到的棘手难题,合并脓毒症或者脏器功能障碍的这部分严重IAI患者的病死率仍高达30%~40%,如何提高严重IAI患者的治愈率仍然是临床所关注的问题。IAI早期准确的诊断、风险评估以及及时、有效的感染源控制是影响IAI患者预后的关键因素。感染源的控制是IAI治疗的根本,笔者推荐建立递增式感染源处理策略:首选微创改善引流或者建立主动引流途径;对于主动引流无法达到控制感染源的目的时应考虑开腹引流,在此过程需要遵守损伤控制原则;对于合并有腹腔高压的IAI患者应该积极地行腹腔开放疗法。     

类风湿性关节炎肺内渐进坏死性结节的HRCT表现及诊断价值

利用HRCT对类风湿性关节炎肺内渐进坏死性结节进行影像学诊断,指导临床治疗。回顾性分析20例经组织病理学或临床证实的类风湿性关节炎肺内渐进坏死性结节,评估其大小、位置、形态及间接征象的HRCT影像学表现特征。结果 20例患者共48个病灶大小分布于0.4cm~5.4cm之间,多分布于胸膜下,边缘不光滑;中心可伴有空洞形成;可同时伴有肺间质纤维化或难治性气胸等并发症。故类风湿性关节炎肺内渐进坏死性结节有独特的HRCT表现,充分认识并确定其特征性改变,有助于提高诊断的准确率。     

腹腔镜肝叶切除的术中血流控制与止血

控制术中出血是顺利完成手术的先决条件,尤其在肝切除术这种需要面对一个富血脏器的手术。腹腔镜下处理出血困难的特性决定了腹腔镜肝切除的出血预防和处理是手术的重中之重。本文基于腹腔镜手术的特点,从血流控制、断肝止血和维持中心静脉压与腹腔内压平衡三个方面讨论腹腔镜肝叶切除中预防和处理出血的临床问题。选用合理的血流控制手段、合适的断肝器械和方法、熟练的肝脏离断手技、维持中心静脉压与腹腔内压平衡,能够减少腹腔镜肝切除术中出血,保证手术安全。     

小细胞肺癌的CT影像特征及相关临床研究

探讨小细胞肺癌的胸部CT体征及临床特征,总结CT对小细胞肺癌的诊断价值以期提高其诊断准确率。回顾性分析笔者所在医院2015年1月至7月经病理证实为小细胞肺癌且CT资料完整的47例病例。从小细胞肺癌的直接征象和间接征象方面对47例患者胸部CT资料进行总结分析。小细胞肺癌以中央型为主,多表现为肺门类圆形或不规则高密度肿块,多伴有纵膈或肺门淋巴结转移。周围型小细胞肺癌主要表现为肺野周边肿块,具有恶性肿瘤的特性但缺乏特异性。     

腋窝肿物的诊断思路

腋窝肿物虽为外科临床常见病,但其来源及病因多样,部分患者很难确诊。本文就腋窝肿物及其诊断思路做一介绍,应详细询问病史、全面和重点查体、合理选择辅助检查,综合分析进行诊断。     

准确、完整的诊断与临床决策

正确的诊断是正确的临床决策的基础,正确的诊断依赖于详细的病史、准确全面的体格检查、合理的辅助检查资料的分析及正确的临床诊断思维方法。如果其中任何一项被忽视,临床医生可能会做出错误的诊断和错误的治疗,给病人造成不必要的损害。为了避免上述情况的发生,临床医生必须在掌握全面的临床资料的基础上,加以科学的综合分析,这样才能得出正确的诊断,给病人以正确的治疗。     

Family process in the treatment of intrafamilial child sexual abuse

The paper describes the changes in family dynamics that occur throughout the process of family-orientated treatment of families where father–daughter incest or stepfatherr–stepdaughter child sexual abuse has occurred. A detailed step-by-step analysis of the developing family process in incest families during therapy is given. The analysis establishes the nature of the original pattern of family relationships, explores the impact made by crisis intervention on the family structure and then outlines therapy and termination of treatment. Characteristic mechanisms in the family process during therapy are described. A detailed clinical example demonstrates the basic therapeutic moves and the mechanisms involved.     

应培养年轻医师的“逐本溯源”临床思维方式

近年来,疾病谱及其特点在悄然改变,伴随着无规可循、错综复杂的临床表现,甚至呈现为多系统综合征。这些变化对临床医师尤其是年轻医师而言,难以理清思路、把握重点,医生往往容易被直接呈现的各种表象所迷惑或满足于表象诊断,从而错过主要矛盾,在诊治过程中出现漏诊误诊情况,并可能增加患者就诊次数和成本,带来经济与精神上的压力。我们在临床实践中总结发现,“逐本溯源”临床思维方式对疾病诊治、避免漏诊误诊尤其是在病因诊断中具有较好的指导作用。     

No place to hide: the group leader's moments of shame

Shame is a powerful, universal experience; yet because of its painful, secretive nature, it often remains an underground affect for many therapists. On behalf of our patients and ourselves, we must de-stigmatize it. My aim is to further a dialogue among group therapists about processing our own shame, by openly discussing the phenomenology and dynamics of shame. Such discussion is not easy, as shame by its nature seems almost unspeakable; yet leaders, due to the group setting, are especially at risk of having shame activated. Using a self-psychological/intersubjective approach, this paper suggests how we as therapists can become cognizant of and work with our own shame. Given the dearth of experience-near accounts of the group therapist's own shame, the author provides detailed vignettes of her own experiences with shame in the clinical setting.     

Timing Disclosure Sessions: Adding a Narrative Perspective to Clinical Work with Adult Survivors of Childhood Sexual Abuse

Though the literature on the diagnosis and treatment of survivors of childhood sexual abuse has burgeoned in the last 20 years, relatively little guidance is available in the popular or professional literature to assist clients or therapists about issues of disclosure of this abuse to family members. When authors explicitly focus on disclosure, the timing of such disclosure is usually framed within a psychological and/or interpersonal perspective. In this article, we suggest that attention to characteristics of the sexual abuse narrative itself offers an important additional resource to guide decision making with respect to disclosure. We also describe ways that a narrative approach to disclosure can produce empowering conversational practices. A detailed case example provides the clinical material to illustrate this narrative approach to disclosure.     

治疼必需知痛

疼痛是人体可感知所有伤害性刺激中最难以忍受的恶性刺激,医学范畴下的疼痛是指组织损伤的前提下产生的＂躯体的不愉快的疼感觉＂加上＂与之相匹配的痛苦情感体验＂两方面内容。长期以来我们的医疗行为＂过多关注组织损伤对疼的调控、忽视了痛苦体验的人文关怀＂制约了我们服务层次。新的生物医学模式下诊疗工作强调细化疼痛分类、躯体与心理并重,以专科诊疗思路指导临床,提高医务人员对病痛的理解、引导供需匹配式的人性医疗服务是时代发展务实之举。     

骨科急诊患者诊治中的决策问题

在骨科急诊患者的诊治过程中,骨科医师应该区分病情的轻重缓急,抓住重点进行处理。采集和分析临床资料时,应把病史、理学检查结果与检验及影象检查所见结合起来。这样才能作出准确的诊断。在诊断或/和治疗中选定任何一项措施,首先要从病人的情况出发,应尽可能减轻患者的经济负担。总之,为了提高临床决策的效率和准确性,减少或避免各种失误,需要建立起一套合理的临床思维方法和科学的处理程序。