2010年我国急性ST段拾高型心肌梗死诊断与治疗指南解读评析

近年来我国急性心肌梗死的发病率一直呈明显上升趋势,已接近国际平均水平.对于STEMI版早期诊断并及时开通梗死相关动脉、增加心肌再灌注、防止心肌进一步坏死,可显著降低心血管事件的发生.本文从STEMI的诊断、早期医疗、再灌注治疗、辅助治疗及二级预防等几个方面对2010年我国急性ST段抬高型心肌梗死的诊断与治疗指南进行了详细解读分析.     

急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗的急缓之择

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)最有效治疗方法是再灌注治疗,主要包括直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和溶栓治疗.只有结合患者、医疗机构的实际情况,合理选择再灌注治疗方案,才能使STEMI患者获益最大化,改善其长期预后.     

急性STEMI再灌注治疗策略选择的再思考

静脉溶栓和直接经皮冠状动脉介入术是急性STEMI再灌注治疗的两种主要方法,既要发挥化学性药物和物理性机械再灌注治疗各自治疗的优势,又要二者有机地结合,实现梗死相关冠脉的早期、有效、持续的开通.     

溶栓后PCI,从不行到可行

再灌注治疗STEMI的方法有直接PCI和溶栓。我国各地医疗条件差别较大,只有12%的STEMI患者能够及时接受直接PCI,超过半数的患者仍行溶栓治疗,故溶栓在我国再灌注策略中占有重要地位。虽然溶栓后即刻PCI即易化PCI被证实不如直接PCI,但溶栓并非STEMI治疗的终点。目前国外循证证据显示溶栓后早期转运PCI优于溶栓失败后再转运行补救PCI,值得我国借鉴学习。     

溶栓后PCI,从不行到可行

再灌注治疗STEMI的方法有直接PCI和溶栓.我国各地医疗条件差别较大,只有12%的STEMI患者能够及时接受直接PCI,超过半数的患者仍行溶栓治疗.故溶栓在我国再灌注策略中占有重要地位.虽然溶栓后即刻PCI即易化PCI被证实不如直接PCI,但溶栓并非STEMI治疗的终点.目前国外循证证据显示溶栓后早期转运PCI优于溶栓失败后再转运行补救PCI,值得我国借鉴学习.     

延迟支架置入在高血栓负荷急性STEMI老年患者中的临床分析

探讨延迟支架置入在高血栓负荷急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)老年患者中的临床应用价值。选取笔者所在医院发病12h内的老年高血栓负荷STEMI患者81例,罪犯血管行血栓抽吸后前向血流达TIMI 2级~3级且血栓积分≤2分的患者随机分为常规治疗组(33例)和延迟治疗组(28例)。比较两组患者术后慢血流/无复流发生率、心肌灌注呈色分级、术后6月心功能及术后6月内复合终点事件发生率。延迟组支架置入后慢血流/无复流发生率显著低于常规治疗组(P0.05),心肌呈色分级、术后6个月LVEF改善幅度明显高于常规组(P0.05),左心室舒张末期内径明显低于常规组(P0.05),6个月内复合终点事件发生率延迟组高于常规组,差异无统计学意义(P0.05)。血栓抽吸后延迟支架置入可显著减少老年高血栓负荷急性STEMI患者慢血流/无复流发生率,提高心肌灌注,改善老年患者心功能。     

急性心肌梗死患者院前延误的影响因素

急性心肌梗死(AMI)患者的治疗关键在于早期诊断和及时开通闭塞的冠状动脉,患者在发病后能否及早到院接受再灌注治疗,对患者的治疗效果和预后有重要影响.院前延误时间(PDT)即为从患者出现症状至到达医院接受治疗的时间.AMI患者就医大多是延迟的,主要原因是患者不能决定自己的症状是否需要治疗,也就是患者决定就医时间延长.本研究目的是分析造成急性心肌梗死患者院前延误的相关影响因素,为患者赢得最佳治疗时间提供理论依据.     

急性心肌梗死复杂冠脉病变延迟支架植入治疗策略

目前我国临床实践中,急性心肌梗死的急诊介入治疗几乎均以一次性植入支架为手术终点。然而急性心肌梗死患者常伴有复杂冠脉病变,此类患者一次性植入支架常出现“慢血流”或“无复流”现象,导致心肌微循环灌注障碍,直接影响患者的预后。本文从临床策略的角度出发,探讨此类患者急诊冠脉介入治疗中延迟植入支架治疗的策略及可行性。     

急性心肌梗死治疗的临床试验分析

急性心肌梗死是冠心病中的危重症,病死率高。为在现有基础上进一步降低病死率,临床开展了众多针对各治疗策略的大型试验研究。在分析这些临床试验的基础上,从提高梗死血管开通率、改善心肌微循环灌注、挽救心肌和休克治疗四个方面综述了各种治疗策略的优势及不足,以期对临床治疗方案的选择起到借鉴作用。     

替罗非班不同给药途径对DM合并急性STEMI患者PCI术后血小板α-颗粒膜蛋白及心肌灌注水平的影响

为探讨替罗非班不同给药途径对糖尿病（DM）合并急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者PCI术后血小板α-颗粒膜蛋白及心肌灌注水平的影响,对149例DM合并急性STEMI患者进行研究,测定并比较经静脉（A组）、冠脉给药途径（B组）和无替罗非班（C组）的患者术前及术中应用替罗非班后血小板α-颗粒膜蛋白GMP140浓度、造影结果、心肌酶及肌钙蛋白I水平峰值及峰值时间、心电图变化。结果显示A、B两组术中血小板α-颗粒膜蛋白浓度较术前明显降低（P〈0．05）,且B组较A组降低更明显（P〈0．05）,而C组未见明显变化（P〉0．05）,A、B两组术后即刻TIMI血流、2h sumSTR、心肌酶及肌钙蛋白Ⅰ峰值及峰值时间的变化均优于C组（P〈0．05）,且B组优于A组（P〈0．05）。因此,替罗非班可以降低血小板α-颗粒膜蛋白浓度和改善心肌灌注水平,与静脉途径给药相比,经冠脉给药更具有优势。     

多层螺旋CT灌注成像在急性脑梗死超早期的应用

为了评价多层螺旋CT灌注成像(MSCTPI)指导下急性脑梗死超早期溶栓治疗,对60例发病≤3h临床诊断为脑梗死的患者进行常规颅脑CT扫描,对所有入选病例均进行MSCTPI检查。结果提示,MSCTPI可以超早期诊断急性脑梗死,为早期溶栓及个体化治疗提供影像学证据。     

围手术期负荷剂量他汀对急性ST段抬高型心肌梗死患者预后的影响

为了探讨围手术期给予阿托伐他汀负荷剂量对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后对心血管事件的影响。选取因STEMI行急诊PCI术患者160例,其中80例于PCI术前给予阿托伐他汀负荷剂量40mg,80例术前未给予阿托伐他汀负荷剂量进行研究。分析两组患者住院期间肌酸激酶同工酶与超敏C反应蛋白值,PCI术后与术后1个月心功能情况。结果显示围手术期阿托伐他汀负荷剂量组主要心血管事件发生率优于非阿托伐他汀组（P〈0．05）。因此,围手术期给予负荷剂量的阿托伐他汀可以降低住院期间不良心血管事件的发生率,改善患者预后。     

急性心肌梗死早期康复治疗的探讨

遵循生物-心理-社会医学模式,结合传统康复治疗从生物功能、心理功能、社会功能三方面去探讨急性心肌梗死的早期康复治疗是切实可行的,而且明显优于传统的康复治疗,实行早期康复治疗时应从生物功能、心理功能、社会功能三个方面综合考虑,不宜偏废任何一方.     

替格瑞洛与氯吡格雷对急性STEMI患者急诊PCI术后炎症因子的影响

为比较替格瑞洛与氯吡格雷对急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入术（PCI）术后炎症因子的影响,将176例急性STEMI且行急诊PCI术的患者分为替格瑞洛组（A组）58例、氯吡格雷常规组（B组）58例、氯吡格雷强化组（C组）60例,分别测定术前、术后12小时、术后7天、术后1个月、术后3个月、6个月时炎症因子e反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL6）、髓过氧物酶（MPO）、可溶性CD40受体（sCD40L）的含量,比较3组患者各炎症因子在不同时间点有无统计学差异。结果显示c组和A组较B组明显降低（P〈0．05）,有统计学意义,而A组较c组稍降低（P〉0．05）,但两者无统计学意义。由此可见,替格瑞洛的抗炎作用较常规剂量氯吡格雷作用明显增强,和强化剂量氯吡格雷作用相仿。     

急性心肌梗死发病年轻化的因果分析

越来越多的中青年人因急性心肌梗死住院甚至猝死,其发病具有原因和结果的必然联系。过劳、不良生活习惯、吸烟、大量饮酒等原因都会使冠状动脉内斑块形成或冠状动脉痉挛而诱发急性心肌梗死。患者及医务工作者都应针对病因及发病机制积极治疗并有效预防,从而提高全民的心血管健康水平。     

急性前壁心肌梗死患者直接PCI后阿托伐他汀不同用药剂量疗效比较

为探讨直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）首次急性前壁心肌梗死患者,在不同剂量他汀药物治疗后住院期间疗效比较,纳入首次诊断为急性前壁心肌梗死并接受直接PCI治疗的患者140例,随机分为强化治疗组和对照组。强化治疗组入院时顿服阿托伐他汀80mg,术后40mg／晚,直至出院;对照组口服阿托伐他汀20mg／晚。术前及术后、出院前测定心肌标记物,术前及出院前测定血浆氨基末端B型利钠肽前体（NT—proBNP）,采用彩色多普勒超声检测左室射血分数（LVEF）的变化,同时记录住院期间主要心脏不良事件（MACEs）的发生。结果出院时LVEF值差异无统计学意义（P=0．249）,NT—proBNP出院前较术前升高,对照组升高显著（P=0．000）。组间比较NT—proBNP,对照组显著高于强化组（P=0．020）。住院期间两组患者无MACEs发生。首次急性前壁心肌梗死患者直接PCI后,强化阿托伐他汀治疗短期内可改善左心功能。     

血管紧张素转换酶抑制剂与心肌缺血再灌注的细胞凋亡

随着心脏外科手术和介入治疗技术的进展以及心肌缺血患者的增加,心肌缺血再灌注损伤成为临床工作一种常见的病理生理过程。如何采用有效的治疗手段进行心肌保护,防治或降低缺血再灌注所造成的损伤,一直是心脏科学探索的一个重要课题。血管紧张素转化酶抑制剂对很多心脏疾病的治疗特别是拟行心脏手术患者的治疗都取得了良好的效果。随着对其研究的进展,其预处理可为临床预防治疗心肌缺血再灌注损伤提供思路与方法。     

胰岛素研究的新突破

人类与糖尿病抗争的历史最早可上溯到公元前1500年前,但直到20世纪20年代胰岛素才由生理学家Fredrick Banting等发现.自此,挽救了数以百万计的糖尿病患者的生命.随后,人们在研究胰岛素如何调节物质代谢时,意外发现含胰岛素的激化液(Glucose-insulin-potassium,GIK)可改善急性心脏梗死患者的症状.提示,胰岛素还具有其它多方面的生理功能.近期研究证明,胰岛素确有抗心肌坏死与凋亡、进而保护缺血再灌注心肌的作用,这再次引起了人们对胰岛素进行深入研究的兴趣.从胰岛素的发现到对其新的作用机制的认识给我们带来许多有益的启示.     

A Tutorial and Case Study in Propensity Score Analysis: An Application to Estimating the Effect of In-Hospital Smoking Cessation Counseling on Mortality

Propensity score methods allow investigators to estimate causal treatment effects using observational or nonrandomized data. In this article we provide a practical illustration of the appropriate steps in conducting propensity score analyses. For illustrative purposes, we use a sample of current smokers who were discharged alive after being hospitalized with a diagnosis of acute myocardial infarction. The exposure of interest was receipt of smoking cessation counseling prior to hospital discharge and the outcome was mortality with 3 years of hospital discharge. We illustrate the following concepts: first, how to specify the propensity score model; second, how to match treated and untreated participants on the propensity score; third, how to compare the similarity of baseline characteristics between treated and untreated participants after stratifying on the propensity score, in a sample matched on the propensity score, or in a sample weighted by the inverse probability of treatment; fourth, how to estimate the effect of treatment on outcomes when using propensity score matching, stratification on the propensity score, inverse probability of treatment weighting using the propensity score, or covariate adjustment using the propensity score. Finally, we compare the results of the propensity score analyses with those obtained using conventional regression adjustment.     

Components of type A behavior and two-year prognosis of patients with acute coronary syndrome

We investigated prospectively the relationship of Type A behavior and its subcomponents with cardiac mortality and recurrent nonfatal cardiac events in a 2-yr. follow-up of 90 patients [69 men and 21 women, M age=56.4 yr., SD=8.4] after acute coronary syndrome. Type A behavior was assessed via the general Bortner Type A Index. Each patient completed the Bortner's scale before hospital discharge. During the first 2-yr. follow-up, there were 14 cardiac deaths among patients with myocardial infarction. 8 patients had recurrent cardiac events and were hospitalized, and 19 patients had an effort-induced angina pectoris. Patients with acute myocardial infarction who died during follow-up had a significantly lower Bortner score than patients with a secondary cardiac event. Bortner scores of patients with acute myocardial infarction who died indicated Type B behavioral patterns. Mortality was significantly higher in the patients classified as showing Type B (21.8%) behavior than in the patients classified as showing Type A (12.0%) behavior. Patients with a secondary cardiac event had more common Type A behavior patterns and higher Bortner scores than patients without a secondary cardiac event. The items on Bortner's scale "very competitive, ever rushed, tries to do too many things at once, fast in daily activities and expresses feelings" were inversely associated with cardiac deaths. These findings suggest that patients with acute coronary syndrome classified by scores on the Bortner scale as Type B behavior have a greater probability of death, and patients classified on the Bortner scale as Type A behavior have a greater probability of secondary cardiac events during follow-up. This finding may have implications for the treatment of patients with acute coronary syndrome. The inferior survival of patients with Type B personalities argues against attempts to modify Type A behavior in postinfarction patients.